原发性高血压 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.基本原则 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。鉴于高血压是多因素疾病，因此，在临床治疗中应根据病人的具体情况、临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作出最佳选择。一旦确立高血压的诊断，在作出治疗决定之前，必须掌握以下基本原则：
(1)高血压的治疗必须采取综合措施：不同程度高血压应分别对待。中、重度高血压应尽早开始治疗;而轻度高血压，即舒张压持续在90～99mmHg患者可先用非药物措施，无效后才应用降压药。
(2)非药物治疗措施：如减肥、控制体重、低盐饮食、戒烟酒、适当体育运动以及做气功、打太极拳等等，适用于各种程度高血压。轻度高血压经半年左右非药物治疗无效，应采用降压药。对于已并有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者，即使血压轻度升高也应尽早用药治疗，以降低和减轻心脏并发症。
(3)轻、中度高血压：一般采用一种降压药即可奏效，应根据患者的全身情况，选用不良反应小，服用方便的药物;对于重度高血压或有严重并发症的高血压，应采用联合用药方法，尽快控制血压，一般采用2～3种降压药即可。降压药最好应用长效制剂，即降压效果能维持在24h以上，24h血压谷峰比值应>50%，以免造成血压一天内大幅度波动。
(4)个体化原则：由于每例高血压患者情况不一，其发病机制不尽相同，对降压药的反应也不同，因此在临床用药过程中必须分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。
(5)除非发生高血压危象、高血压脑病等高血压急症，一般情况下血压宜经数天或1～2周内逐渐下降为好，避免短期内血压急剧下降，以免发生心、脑、肾缺血症状，尤其是老年病人。
(6)降压治疗一般要求血压控制在140/90mmHg以下，对重度高血压、老年高血压或伴有明显脑动脉硬化、肾功能不全的患者，若经联合治疗血压仍不能≤140/90mmHg或症状反而加重者，则将血压控制在140～150/90～95mmHg即可，血压降低太多反而会造成心、脑、肾缺血，加剧病情和并发症。
(7)轻度高血压治疗1～3个月后，中度高血压治疗2～4周后，如血压未能控制在140/90mmHg以下，则可加大药物剂量或加用另一降压药，必要时改用降压药。
(8)必须熟悉各种降压药的药理、毒性反应及配伍禁忌，药物治疗过程中不骤停或突然撤掉某一药物，除非有毒性反应。
(9)原发性高血压目前尚无根治办法，必须让病人做好长期治疗的思想准备，只有持之以恒才能减少高血压的并发症。
(10)轻度高血压经治疗血压正常达半年以上，可予停药观察，但应坚持非药物治疗，定期随访;中、重度高血压经治疗后舒张压维持在90mmHg左右达半年之久，可停用一种药物，或减少一种药物的剂量。对停药或减量的患者，应定期随访，坚持非药物治疗，如发现血压再度升高，应重新开始治疗，根据血压程度和治疗反应及时调整药物和剂量，以获得最佳疗效。
2.非药物治疗
(1)减肥、控制体重：据统计，肥胖者高血压的患病率是正常体重者的2～6倍，因此超重是高血压独立的危险因素。减肥和控制体重不仅能降低冠心病、糖尿病的患病率，也能降低血压和减少降压药的剂量，该项工作应从儿童和青少年抓起，因为肥胖的儿童和青少年即使当时无高血压，进入成年后其高血压的患病率比体重正常者显著增高。
减肥、控制体重最有效措施：一是节制饮食，减少每天摄入热量，肥胖高血压的男性每天摄入热量宜控制在4620～5880kJ(1100～1400kcal)，女性4200～5040kJ(1000～1200kcal)为宜;二是增加运动，消耗体内过多脂肪。在具体实施时应因人而异，以达到减肥和保持适当体重，一般可采用慢跑、散步、游泳、体操等。
(2)低盐饮食：早在20世纪初，限盐已用于治疗高血压，但未引起重视，直至20世纪40年代Kempner采用低钠(10mmol/d)的米食治疗严重高血压取得显著疗效后，才引起人们关注。排钠利尿剂的降压作用，更令人信服钠在高血压发生中的重要作用。根据1979年全国高血压普查结果，我国南、北方高血压患病率有明显差别，其重要因素是与南、北地区饮食习惯有关，北方高血压患病率较高地区，其饮食中食盐含量较高;相反南方饮食较清淡地区如广东、广西、福建等地高血压患病率较低，充分说明低盐饮食对高血压的防治具有重大意义。高钠饮食不仅可导致体内钠增加，引起水钠潴留，增加血容量，使血压升高，且可引起细胞膜离子转运异常，钠-钾泵和钙泵功能障碍，细胞内钠、钙离子增加，引起外周血管阻力增加和血压升高。由此可见，在全国范围内提倡限盐饮食，对降低我国高血压病的患病率，控制高血压和减少高血压的器官损害具有重大现实意义。对于高血压患者一般应采用中度限盐饮食，即每天钠摄入控制在70～120mmol左右，折合食盐为1.5～3.0g。我们平时饮食中食物天然含盐已达2～3g，因此中度限盐饮食中仅能放入少于1.0g食盐。对于中、重度高血压若能把钠限制在每天50～70mmol左右，则可明显提高降压效果，减少降压药的剂量，推迟和减少各种并发症。
低盐饮食对钠敏感高血压患者疗效更好，对钠抵抗(salt-resistant)患者降压效果差一些。钠敏感(salt-sensitive)多见于老人，老人发生钠敏感的因素是多方面的，包括肾脏排钠能力降低，前列腺素E2与多巴胺分泌量减少，Na -K -ATP酶活性降低等。虽然尚无可供采用的令人信服的盐敏感指标，Luft提出的方法可作为区别钠敏感与钠抵抗两类高血压的参考，其具体方法是第1～2天施行“扩容”，即第1～2天饮食内氯化钠含量为150mmol，第2天在4h内静脉滴注生理盐水2L;第3天施行“缩容”，即饮食内氯化钠含量减至10mmol/d，同时服用呋塞米(速尿)40mg，3次/d。如“扩容”结束时平均动脉压与“缩容”结束时相差>10mmHg为钠敏感;<5mmHg为钠抵抗。据统计约半数高血压患者属钠敏感，这类高血压病人限盐饮食降压效果更佳。
(3)限制饮酒和戒烟：长期饮酒，尤其是大量饮烈性酒，不仅可引起慢性酒精中毒、肝损害和心肌损害，也是导致高血压的原因之一，早在1915年Lian已发现每天饮葡萄酒超过2.5L时，高血压的患病率明显增加。饮酒引起高血压的可能机制包括：
①酒精可刺激肾上腺皮质激素分泌，提高血浆儿茶酚胺水平。
②饮酒期间肾上腺素释放增加。
③长期饮酒可影响细胞膜离子转运功能，引起钠-钾泵活性异常，导致慢性钠潴留，细胞内钠离子浓度增高，尿镁排出增加，使Na -K -ATP酶不可缺少的镁离子缺乏;而细胞内钙离子增加，致血管平滑肌兴奋-收缩耦联增强，使血管收缩，外周血管阻力增加。
④酒精可影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的功能。但有人认为少量饮酒对血压影响不大。每天饮酒量超过40g酒精者，不仅高血压患病率增加，而且高血压的最重要并发症——脑卒中的发生率也大大提高，据统计，重度饮酒者脑卒中死亡人数比不经常饮酒者多3倍。由此可见，限制饮酒，提倡不饮酒和少饮酒，对高血压病的防治是有所裨益的。吸烟不仅可造成血管内皮损伤、血压升高，且可增加血浆纤维蛋白原，有百害无一利，因此在全国范围内宣教戒烟或少吸烟具有重要意义。
(4)体育运动：适当体育锻炼和体力劳动，不仅能锻炼身体，增强体质，且能达到减肥、保持体态匀称和维持正常体重之目的。对于长期从事脑力劳动者而言。参加体育锻炼和体力劳动能解除精神过度紧张，调节生活，对防治高血压均有积极意义。不过体力活动的强度和时间应因人而异，量力而行，一般可采用慢跑、步行、骑自行车、游泳、做体操、原地踏步等各种形式的体力活动，并应遵守循序渐进逐渐增加运动量的原则，做好运动前各项准备工作，避免一下子运动量过大。对于高龄和已并心脑肾损害的高血压患者更应控制运动量，过度剧烈的体力活动并不合适，有时反而适得其反，因不适当运动诱发心衰、心绞痛、心肌梗死、猝死和脑卒中的现象屡见不鲜。
一般运动强度可按Karvonen公式计算，即：
运动时心率=X·(最大心率-休息时心率)+休息时心率。
式中：X<50%为轻度运动量;X=50%～75%为中度运动量;X>75%为重度运动量;
最大心率=210-年龄。
(5)其他：我国传统的医疗保健方法，如气功和太极拳对增进人体健康，防治多种慢性病(包括高血压)有一定疗效，若能配合保健按摩和尽量放松自己的行为疗法等等，对高血压病的防治也能起到良好作用。
3.药物治疗 药物治疗主要用于非药物治疗仍不能控制血压的原发性高血压，对于中、重度高血压患者应予药物治疗。此外，目前尚不能根治和(或)手术治疗的症状性高血压，也可应用降压药控制血压。
(1)常用降压药物：尽管目前降压药多达100多种，但其降压的基本机制不外乎通过各种途径减少血容量和(或)心输出量，以及扩张血管、降低总外周血管阻力而达到降压之目的。根据作用方式不同，抗高血压药大致可分为以下几大类：
①利尿降压药：本类药物初期主要通过利尿排钠，减少血容量，使心输出量降低而降压，但持续使用数周后，血容量、体内钠总量和心输出量渐趋正常，其降压作用主要通过血管平滑肌内钠离子含量降低，减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等加压物质效应，从而使血管扩张而降压。按其作用部位不同，可分为四类。
A.主要作用于髓襻升支皮质部及远曲小管前段的利尿降压药，包括噻嗪类及氯噻酮。
a.噻嗪类：通过作用于髓襻升支粗段的皮质部及远曲小管的前段，抑制该段肾小管对氯化物、钠及水的重吸收，从而促进肾脏对氯化钠的排泄而产生利尿作用。同时由于转运到远曲小管钠增加，并与钾进行交换，促进了钾的分泌和丢失，故长期使用可引起低钠、低氯和低钾血症及碱血症。不良反应除可造成上述电解质紊乱外，尚可引起高尿酸血症，系在近曲小管噻嗪类可与尿酸竞争同一种载体，干扰尿酸分泌，致血中尿酸浓度增高;噻嗪类能抑制胰岛素的释放及葡萄糖的利用，可使血糖升高;此外，尚能升高血尿素氮和血氨等。为了减轻上述副作用，服药期间要补充钾盐或与储钾利尿剂联用，并有痛风、糖尿病、严重肝肾功能不全者应慎用。
常用制剂有：氢氯噻嗪(双氢克尿塞，hydrochlorothiazide，HCT)12.5～25mg，1次/d;苄氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg，1～2次/d;环戊噻嗪0.25mg，1次/d;氢氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg， 1次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1～2mg，1次/d;甲氯噻嗪2.5mg，1次/d;乙噻嗪(ethiazide)2.5mg，1次/d;环噻嗪(cyclothiazide)0.5～1mg/d。
b.氯噻酮及类似噻嗪类利尿剂：常用制剂有：①氯噻酮(chlorthalidone)
12.5～25mg/d，每天1次或隔天1次;②氯索隆(氯环吲酮)20～40mg/d，分1～2次服;③美夫西特(倍可降mefruside，bycaron)25～50mg/d;④吲哒帕胺(indapamide)属具有钙拮抗作用的利尿降压药，1.25～2.5mg，1次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25～50mg/d。
噻嗪类利尿降压药主要用于轻中度高血压，曾作为第一阶梯。目前仍作为基础降压药，但主张用量应适当减少，尤其与其他降压药合用时。
B.主要作用于髓襻升支的利尿降压药，包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(现已少用)等。本类药主要作用于髓襻升支的髓质部及皮质部，抑制其对钠、氯的再吸收，促进钠、氯、钾的排出和影响肾髓襻高渗透压的形成，从而干扰尿的浓缩过程。此外，对近曲小管、肾小球滤过率也有作用。本类药属强利尿剂，视病情可口服或注射，主要适用于高血压急症。常用制剂有：
a.呋塞米(furosemide，lasix，速尿)：20～40mg， 1～2次/d，口服后20～30min开始利尿，1～2h达高峰，持续6～8h。肌内注射或静脉注射20～40mg， 1～2次/d，注后2～5min开始利尿，30～90min达高峰，持续4～6h。由于本药属强利尿剂，不良反应包括水、电解质紊乱、低血容量、低血钾、低血氯性碱中毒，长期应用可造成听力减退、高尿酸血症和胃肠道症状。为了避免不良反应，应采用间歇用药(给药2～4天，停1～2天)，严格掌握剂量，一般应从小剂量开始，酌情加量，并适当补充钾盐或与潴钾利尿剂联用。
b.依他尼酸(ethacrynic acid)：其作用机制与呋塞米相似，但毒性反应较大，一般剂量为25～50mg，1～2次/d，服后半小时开始利尿，2h达高峰，持续6～8h，静脉注射25～50mg，注后2～10min开始利尿，1～2h达作用高峰，持续2～3h。
c.布美他尼(丁尿胺，bumetanide，丁苯氧酸)：其作用与呋塞米相似，口服0.5～1mg，1～2次/d，服后半小时开始利尿，1～1.5h达高峰，持续5～6h。静脉注射0.5～2mg，1次/d，注后10min开始利尿，半小时达高峰，持续2h。其利尿作用强度为呋塞米的20～25倍，不良反应较少，可引起水、电解质紊乱，偶可使血糖、血尿酸增高。
d.天尼酸(tienilic acid)：口服lh开始利尿，3～5h达高峰，持续12～24h，一般剂量为250～500mg，1～2次/d。
C.主要作用于远曲小管末端及集合管皮质部的利尿降压药，本类药属潴钾利尿剂，主要作用于远曲肾小管的远端，有排钠、氯作用，对钾则相对潴留，单独应用时其利尿降压作用弱且起效较慢，长期应用可导致血钾增高，临床上常与排钾利尿剂(噻嗪类、呋塞米类)联用，这样既可加强利尿降压作用，又可减轻电解质紊乱。常用制剂有：
a.螺内酯(安体舒通，antisterone，spironolactone)：属醛固酮拮抗药，常用量为20～40mg，2～4次/d，不良反应少，偶有头痛、嗜睡等现象，伴肾功能不全及高血钾者忌用，适用于高血压伴低血钾患者和原发性醛固酮增多症诊断及治疗。
b.氨苯喋啶(triamterene，三氨蝶呤)：50～100mg，2～3次/d，服后lh开始利尿，4～6h达高峰，持续12～16h。目前认为本药并非通过拮抗醛固酮起作用，而是直接作用于皮质部集合管，降低钠离子进入上皮细胞的速度，改变跨膜电位，减少钾离子分泌，使尿中钠、氯排出增加，钾排出减少。不良反应较少，偶有嗜睡及胃肠道症状。
c.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)：作用机制与氨苯喋啶相似，一般剂量为5～10mg，1～2次/d。
d.主要作用于近曲小管的利尿降压药：常用制剂如乙酰唑胺(acetazolamide，diamox，醋氮酰胺)，属碳酸酐酶抑制剂，常用剂量为0.25g， 1～2次/d。作用相似制剂尚有醋甲唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)50mg，2～3次/d;乙氧苯噻唑磺胺(ethoxzolamide，cardrase)125mg，1～4次/d;双氯非那胺(二氯磺胺)25mg，2～3次/d。本类利尿剂作用弱且易产生耐受性，极少用于治疗高血压。
②肾上腺素能阻滞药：
A.β肾上腺素能阻滞药(β受体阻滞药)：本类药物的出现是近代药理学的一项重大进展，目前已广泛用于心血管领域。其降低血压机制尚未完全阐明，可能机制包括：β受体阻滞药通过阻滞中枢神经的β受体，使兴奋性神经元活性降低，导致外周交感神经张力降低而降压;阻滞突触前膜β受体，使外周交感神经末梢去甲肾上腺素及肾上腺素释放减少;抑制肾脏释放肾素，因此尤适用于高肾素性高血压;抑制心脏β受体使心率减慢，心肌收缩力减弱和心输出量降低。
β受体阻滞药适用于轻～中度高血压，对于高血压合并冠心病、高心输出量型的高血压、年轻伴交感兴奋性增高的高血压、高肾素性高血压较为合适，是目前最常用一线降压药之一。对于伴有哮喘、慢性阻塞性肺病、心动过缓和传导阻滞、糖尿病和高脂血症的患者，β受体阻滞药有可能加重病情，应慎用或不用。常用β受体阻滞药包括：
a.普萘洛尔(propranolol，心得安)：属非选择性β受体阻滞药(即对β1和β2受体均有作用，下同)，也无内源性拟交感活性，口服吸收后，40%～70%可被肝代谢灭活，一般剂量为10～20mg，2～3次/d，视血压和病情增减剂量。由于国人对β受体阻滞药较为敏感，因此剂量不宜过大，若超过150mg/d仍难以达到满意疗效，应加用或改用其他降压药，每天总量不宜超过240～300mg。本药长期服用后，不能骤停，否则可出现心动过速等停药综合征。
b.阿替洛尔(atendol，tenormin，氨酰心安)：属相对选择性β受体阻滞药，无内源性拟交感活性或膜稳定作用，口服后仅50%吸收，服后1～3h达作用高峰，适用于轻、中度高血压，肾血管性和妊娠高血压，一般剂量为25～l00mg，1次/d，最大剂量为400mg/d。与利尿剂或血管扩张剂联用可提高疗效。
c.美托洛尔(metoprolol，betaloc，美多心安，甲氧乙心安)：属选择性β受体阻滞药，口服后吸收快，1.5h达作用高峰，维持3～6h，最初50～100mg/d，分2次服，如疗效不佳可酌情增加剂量，但每天不宜超过400mg。
d.噻吗洛尔(timolol，噻吗心安)：属强效非选择性β受体阻滞药，服后2h达作用高峰，5～10mg/d，2～3次/d。
e.纳多洛尔(nadolol，康加尔多，萘羟心安)：属无内源性拟交感活性的非选择性β受体阻滞药，属长效制剂，口服1次/d，剂量为40～200mg。
f.倍他洛尔(betaxolol)：为选择性β1受体阻滞药，无内在拟交感活性，剂量为5～20mg，1次/d。
g.比索洛尔(bisoprolol，康可)：属选择性β1受体阻滞药，用法为2.5～10mg，1次/d。
B.作用于中枢的α受体阻滞药：
a.可乐定(clonidine，catapres，氯压定)：本药通过激活延脑血管运动中枢的α2受体，使抑制性神经元的活动加强，从而导致外周交感神经抑制使血压下降。此外，通过提高迷走神经张力，使心率减慢，心输出量减少和心肌收缩力降低。本药尚有镇静和镇痛作用。主要适用于中、重度高血压，注射给药用于高血压急症。一般剂量为0.075～0.15mg，3次/d，最大剂量为0.9mg/d。危重病例可用0.15～0.3mg加于5%葡萄糖液20～40ml内缓慢静脉注射，注后10min即起作用，30～60min达高峰，维持疗效3～6h。
b.胍那苄(氯压胍)：作用与可乐定相似，且有利尿作用，开始口服4mg， 2次/d，视血压情况可逐渐加量，最大剂量为24mg/d。
c.甲基多巴(methyldopa，aldomet)：本药降压作用与可乐定相似，口服吸收后进入中枢，在肾上腺素能神经元内转化为甲基去甲肾上腺素，兴奋中枢的突触后膜α2受体，降低交感神经传出冲动，引起外周交感神经功能抑制而降压，口服后50%由胃肠道吸收，服后2～5h见效，3～8h达作用高峰，疗效持续24h。一般用量为250mg，l～2次/d;最高剂量可达1.0g，2次/d。不良反应包括嗜睡、心动过缓及消化道症状，偶尔引起溶血性贫血、粒细胞减少及肝损害。本药适用于各种程度高血压，尤适用于有肾功能不全的患者。
d. 胍法辛(guanfacine)：其作用机制与可乐定相似，一般剂量为0.5mg，2次/d，可渐增至2.5mg，2次/d。本药应用过程中注意发生直立性低血压。
e.盐酸洛非西定(lofexidine hydrochloride)，作用机制与可乐定相似，一般剂量为0.1mg，l～3次/d，本药副作用较少。
C.神经节阻滞药：该类药物降压作用强、迅速而可靠，但不良反应亦多，易发生体位性低血压，目前应用不多，偶用于严重高血压患者。常用制剂有：
a.美卡拉明(美加明)：通过阻断神经节细胞上的N1受体，使节前纤维的神经冲动不能传递到节后纤维，以致阻断交感神经节，使交感神经对心血管的调节作用减弱，导致心肌收缩力降低，心输出量减少，血管扩张而血压下降。口服后1h起作用，疗效维持4～12h，一般用量为2.5mg， 2次/d，可渐增至5mg，2～3次/d。
b.樟磺咪芬(咪芬，阿方那特)：主要用于高血压危象、高血压脑病、重症高血压等，一般剂量为500mg溶于5%葡萄糖液500ml内，以0.5～5mg/min滴速静脉滴注。
c.潘必啶(pempidine，五甲哌啶)：一般剂量为1.25～2.5mg，1～3次/d。
D.交感神经末梢抑制剂：主要制剂有以下几类：
a.萝芙木类：其降压作用与中枢α受体被激活，降低交感神经张力和外周肾上腺素能神经末梢囊泡中递质——去甲肾上腺素的耗竭有关，系通过抑制囊泡膜对去甲肾上腺素的再摄取，并妨碍多巴胺进入囊泡，减少递质合成。此外，它还损害囊泡膜和阻止去甲肾上腺素与三磷腺苷结合，使囊泡中的去甲肾上腺素向外弥散，导致递质再摄取、合成和储存均受影响，从而引起交感神经末梢递质的耗竭，突触传递功能障碍而降压。本类药降压作用缓慢、温和而持久，口服适用于轻、中度高血压。
常用制剂有：利舍平(reserpine)：口服为0.125～0.25mg，1～3次/d，约1周左右降压，2～3周达高峰，停药后作用维持2～4周。对重度高血压需快速降压可采用静脉注射或肌内注射，静脉注射1h后明显降压，常用量为1～2mg/次，主要副作用有鼻塞、胃酸分泌增加、腹泻、嗜睡、乏力等，少数可产生精神抑郁，消化性溃疡和抑郁症患者慎用或不用。本药不宜与三环类抗抑郁药和帕吉林(优降宁)合用。罗芙木全碱(降压灵)：为国产萝芙木提取的生物碱，作用机制与利舍平相似外，尚有阻断α受体作用，一般剂量为4～8mg，1～3次/d。
b.胍乙啶类：本类药初期降压主要通过干扰交感神经节后纤维末梢释放去甲肾上腺素有关，长期用药，作用与利舍平类似，但无利舍平的中枢作用。常用制剂有：胍乙啶(guanethidine)10mg，2～3次/d，可渐增至40～80mg/d，一般不超过160mg/d。主要适用于重度高血压。不良反应有鼻塞、腹泻、心动过缓、体位性低血压等，严重心、脑、肾功能不全者慎用，忌用于嗜铬细胞瘤、高血压危象(因注射给药可引起短暂升压)等。倍他尼定(苄甲胍)：5～10mg，2～3次/d;异喹胍(胍喹啶，debrisoquine)：5～10mg，2～3次/d。
c.单胺氧化酶抑制剂：本类药通过阻滞交感神经末梢对儿茶酚胺的释放和增加其储存，通过反馈机制减少去甲肾上腺素合成。此外，由于单胺氧化酶受抑制使酪胺的羟化作用增强，产生β-羟酪胺增多，形成假神经递质，干扰交感神经功能而降压。代表药物有帕吉林(优降宁)，开始剂量为10～20mg，1～2次/d，可渐增至40～50mg/d。不良反应包括过量可引起体位性低血压。此外，可有失眠、多梦和胃肠道症状。甲亢、嗜铬细胞瘤、肾功能不全和妄想型精神病患者忌用;不宜与麻黄碱、苯丙胺、丙咪嗪、甲基多巴等药物合用。服药期间忌食富含酪胺的食物，如乳酪、葡萄酒、鸡肝、扁豆等。
E.α肾上腺素能阻滞药(α受体阻滞药)：α受体阻滞药分为选择性和非选择性两类，非选择性α受体阻滞药如酚妥拉明除用于嗜铬细胞瘤患者外，一般不用于治疗高血压。临床上用于治疗高血压的α受体阻滞药多为选择性α1受体阻滞药，通过对突触后α1受体阻滞作用，能对抗去甲肾上腺素引起的动静脉收缩作用，使血管扩张而血压下降。因抑制交感神经反射功能，故在降压同时不出现反射性交感神经兴奋引起的心率加速，心输出量无改变或稍增加，对血浆肾素活性及肾小球滤过率无影响。本类药物不仅扩张动静脉，晚近研究证实，对血脂有良好影响，能轻度降低血总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白胆固醇及改善总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇的比值，因此尤适用于高血压并冠心病和(或)动脉粥样硬化者，对心衰也有一定疗效。常用制剂有：
a.哌唑嗪(prazosin;脉宁平，minipress)：口服后半小时见效，1～2h达作用高峰，疗效维持6～10h。一般用法为首剂0.5mg，若无不良反应(应在睡前服)，0.5～1mg/次，3次/d，最大剂量不超过15mg/d。不良反应有眩晕、头痛、乏力及消化道症状，首次服用剂量过大，可产生“首剂现象”(first dose phenomenon)，病人可出现体位性低血压、虚弱、出汗、头晕、头痛、无力等症状。
b.三甲唑嗪(trimazosin)：作用机制与哌唑嗪相似，应从小剂量开始给药，先用25mg，2～3次/d，逐渐加量，一般剂量为200～300mg/d，最大剂量不超过900mg/d。
c.特拉唑嗪(terazosin，高特灵)：属长效制剂，开始剂量为1mg，1次/d，约1周后，可增至2mg， 1次/d，最大剂量为5～10mg/d，主要不良反应有头晕、鼻塞、乏力等。
d.多沙唑嗪(doxazosin)：开始剂量为1mg， 1次/d;1～2周后可增至2mg， 1次/d;最大剂量为4～8mg/d，不超过16mg/d。
e.布那唑嗪(bunazosin)：开始剂量为1.5mg， 1次/d，可渐增至3～6mg/d。
F.兼有α、β肾上腺素能阻滞药：临床上应用较广的制剂是：
a.拉贝洛尔(labetalol，柳胺苄心定)：对α、β受体均有阻滞作用，α、β受体的阻滞效价为1∶3～1∶7，有一定程度的内在交感活性，其β受体阻滞作用比普萘洛尔弱，对α1受体阻滞作用也比哌唑嗪弱，口服后1～2h达作用高峰，半衰期约4h，由肝代谢。临床主要用于中、重度高血压和伴有心绞痛的患者，一般剂量为100mg， 2～3次/d，必要时可增至200mg， 2～3次/d，最大剂量不超过2400mg/d。高血压急症时可静脉注射，剂量为25～50mg。50mg加于50%葡萄糖液20ml内，于10min内注毕，有效后可以1～4mg/min静脉滴注维持，或改为口服，副作用有体位性低血压、乏力、软弱、鼻塞、性功能减退等。
b.阿罗洛尔(arotinolol)：阻断α与β受体比为1∶8，用于轻中度高血压，一般剂量为10～20mg，1～2次/d。
c.卡维地洛(carvedilol，kredex)：其阻断β受体作用为拉贝洛尔的33倍，初始量为25mg，1次/d，最大剂量不大于100mg/d。
③血管扩张剂：大致可分为两大类，一是直接作用于血管平滑肌引起血管舒张，包括硝酸酯类、硝普钠、肼屈嗪类等药物;二是间接血管扩张剂，包括钙拮抗药、α受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂等。
A.直接作用的血管扩张剂主要有以下几类：
a.硝酸酯类：常用制剂有硝酸甘油(nitroglycerin)，主要用于治疗冠心病心绞痛，能直接松弛血管平滑肌，扩张冠脉、全身小动脉及小静脉，以扩张静脉为主，作用时间短暂，治疗高血压急症可应用静脉制剂，一般剂量为10～50mg加于5%葡萄糖液500ml内静脉滴注，一般滴速为10～30μg/min。副作用有头痛、头胀、面红等。其他硝酸酯类药如硝酸异山梨醇酯、硝酸戊四醇酸等等较少用于治疗高血压。
b.肼屈嗪类：通过直接松弛毛细血管前小动脉，降低外周血管阻力而降压。常用制剂有：肼屈嗪(肼酞嗪，肼苯哒嗪，hydralazine，apresoline)：其作用机制包括抑制血管平滑肌的钙离子内流和储存的钙离子释放;细胞内环磷酸腺苷(cAMP)增加和肾内形成激肽增多有关。口服吸收迅速、完全，1h达作用高峰，疗效维持3～4h，一般剂量为12.5～25mg，3次/d，不良反应有心悸、面红、头痛、头晕等，长期用药可能出现红斑狼疮样综合征，停药后多能消失。双肼屈嗪(dihydralazine，双肼苯哒嗪，血压达静)：作用机制与肼屈嗪相似，但作用较缓慢持久，不良反应较少，用法为12.5～25mg，3次/d。恩屈嗪(endralazine)：口服5～20mg，3次/d。急重高血压也可静脉注射，剂量为4～10mg/次，以0.2～0.25mg/min速率注射。羟胺肼哒嗪(oxdralazine)：口服12.5～25mg，2～3次/d。
c.硝普钠类：代表药物为硝普钠(sodium nitroprusside)，属强烈血管扩张剂，直接扩张动静脉，其作用机制可能为：影响钙离子的转运，作用于钙调蛋白，抑制肌凝蛋白轻键激酶。硝普钠进入细胞内能释放亚硝基(NO)，该活性基团与巯基(SH)结合后激活鸟苷环化酶，使环磷鸟苷(cGMP)增加，以及作用于亚硝酸受体等，导致血管扩张。本药只能静脉内给药，作用迅速而维持时间仅1～2min，一般用法为将硝普钠25～50mg加于5%葡萄糖液500ml内，避光静脉滴注，开始滴速为10～15μg/min，视病情、血压、肺毛细血管楔压和病人反应调节剂量，连续滴注不宜超过72h，常用量为20～100μg/min。临床上主要用于高血压危象，伴有急性心肌梗死和心力衰竭的高血压患者，长期(超过72h)和大剂量滴注，可能会出现硫氰酸盐中毒反应。晚近有报告连续应用1周以上，未见毒性反应，但应严密观察。
d.其他直接扩张血管药：常用的有米诺地尔(minoxidil，长压啶，敏乐定)：该药的作用与肼屈嗪类似，但更持久，作用机制未明，可能系干扰血管平滑肌中钙离子转运，抑制钙内流和细胞内钙释放。本药口服易吸收，30min起作用，1h达血浓度高峰，血浆半衰期约4h，而降压作用维持24h。临床上主要用于中重度高血压，用法为2.5mg，1～2次/d，可渐增至5～10mg，2次/d。主要不良反应有水肿、多毛症和肺动脉压增高。为防止水钠潴留和水肿，可与利尿剂合用。二氮嗪(diazoxide，hyperstat，氯苯甲噻二嗪，低压唑，降压嗪)：本药属强力降压药，仅适用于高血压急症需迅速降压者，本药除直接扩张血管外，对α受体也有阻断作用，其扩张血管作用与影响血管平滑肌细胞钙离子的转运有关。口服吸收良好。服后3～5h达血药浓度高峰，由于90%与血浆蛋白结合，仅小部分进入血管平滑肌细胞内发挥降压作用，因此临床上用于高血压多采用静脉注射，一般剂量为300mg(或5mg/kg)在5～15s内快速静脉注射，注后1～2min血压显著降低，疗效维持1～18h。对于老年患者首次注射量应改为50～150mg，以免导致血压骤降，必要时隔1～3h再注1次，每天总量不宜超过1200mg。其他直接扩张血管药如潘纳西地儿、曲匹地尔(唑嘧胺)、尼司地尔、非诺多潘等等。
B.间接扩张血管剂：包括钙拮抗药、α受体阻滞药和血管紧张素转换酶抑制剂等。分述如下：
a.钙拮抗药：本类药是一大组不同类型和化学结构的药物，其共同特点是均能影响钙离子的转运。用于高血压的常用钙拮抗药有：硝苯地平(nifedipine，硝苯吡啶，硝苯啶，心痛定)，本药能抑制心肌和血管平滑肌细胞膜上钙储存部位的储钙能力或与钙结合能力，使心肌和血管平滑肌细胞内钙离子减少，导致心肌收缩力减弱和血管扩张而降压。一般剂量为5～10mg， 3次/d，可渐增至20mg， 3次/d，需紧急降压者也可舌下含化，5min后即有降压作用，维持疗效3～4h。副作用有头痛、头晕、面红、心悸等。缓释片剂量为10～20mg，2次/d;控释片为30～120mg，1次/d;尼群地平(nitrendipine，硝苯乙吡啶)：作用机制与硝苯地平相似，口服后1～2h达血药浓度高峰，半衰期约12h。开始剂量为5mg， 1～2次/d，可渐增至l0mg， 2～3次/d，最大剂量为40mg/d;尼卡地平(nicardipine)：作用机制与硝苯地平相似，从5mg，3次/d开始，视血压水平渐增剂量，常用量为30～60mg/d，最大剂量为120mg/d。静脉注射为2～5mg/次，静脉滴注为20μg/min;尼莫地平(nimodipine)：一般剂量为20～40mg，3次/d，最大剂量为240mg/d;尼索地平(nisoldipine)：一般用10mg，2～3次/d;伊拉地平(isradipine)：为强力钙拮抗药，服后20min起作用，疗效维持12～24h，用法为2.5mg，1～2次/d，可渐增至2.5mg，2次/d，最大剂量为20mg/d。高龄、肾功能不全者应减量;氨氯地平(amlodipine，norvasc，络活喜)：为长效二氢吡啶类钙拮抗药，对血管扩张选择作用强，对心率和心肌收缩力影响较少，一般剂量为5mg/d，最大剂量为10mg，1次/d; 拉西地平(lacidipine，乐息平)：属长效二氢吡啶类钙拮抗药，口服后5h达作用峰值， 2～4mg/d，可增至6～8mg/d;地尔硫(diltiazem，硫氮酮，恬尔心)：其化学结构与硝苯地平不同，但其降压机制和降压效果与硝苯地平相似。每次用30mg，3次/d，必要时可增至180mg/d，最大剂量为270mg/d;静脉注射为每次7.5～150μg/kg。本药对心肌收缩力和心脏传导系统有抑制作用，但比维拉帕米为轻。心动过缓和房室传导阻滞者、活动性肝病者忌用;维拉帕米(verapamil，isoptin，异搏定)：口服常用量为40～80mg，1～3次/d，最大剂量可达480mg/d。缓释片120～240mg，1次/d口服。
钙拮抗药降压迅速、平稳，维持时间较长，降压后对心脑肾血供影响较少，且对心肌有保护作用，对血脂影响少，长期应用可减轻左心室肥厚，降低支气管平滑肌张力，对血脂、尿酸、血糖及电解质代谢均无不利影响，因此已成为轻、中度高血压一线药物。钙拮抗药尤适用于老年高血压、收缩期高血压以及伴有心脑肾血管并发症的患者。
b.血管紧张素转换酶抑制剂：本类药物是近年来进展最为迅速的药物。常用药物有：卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸)：口服后15～30min开始降压，1～1.5h达作用高峰，作用持续8～12h，一般剂量为6.25mg， 3次/d，渐增至12.5～25mg，3次/d，最大剂量为100～150mg/d。不良反应有头昏、上腹不适、头痛、乏力、食欲减退和咳嗽等，肾功能受损者宜减少剂量或延长给药时间。不应同时应用潴钾利尿剂或钾制剂，以免血钾增高;依那普利(enalapril)：属第二代血管紧张素转换酶抑制剂，不含巯基(SH)，最大降压作用在服药后6～8h出现，作用持续12～24h。开始量为5mg，1～2次/d，常用量为10～20mg/d，最大剂量为40mg/d。不良反应与卡托普利相似，但较轻;赖诺普利(lisinopril)：属长效制剂，作用机制与依那普利相似。用法：开始剂量为5mg，1次/d，可渐加量，常用量为20～40mg/d，最大剂量不超过80mg/d;雷米普利(ramipril，瑞泰)：为长效ACEI制剂，开始剂量为2.5mg/d，可渐增至5～10mg/d;赖诺普利(lisinopril)：开始剂量为10mg/d，可渐增至80mg/d;西拉普利(cilazapril，inhibace)：开始用量为2.5mg/d，视血压情况，可渐增至5～20mg/d;贝那普利(benazepril)：开始剂量为5mg/d，可渐增至10～40mg/d，分1～2次服用;培垛普利(perindopril，acertil，雅施达)：开始剂量为4mg/d，可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril，monopril，蒙诺)：开始剂量为10mg/d，可增至20～30mg/d;⑩盐酸喹那普利(quinapril hydrochloride，accupril)：开始剂量为5mg/d，可增至20mg/d。
C.AngⅡ受体l亚型(AT1)拮抗药：血管紧张素系统中，尤其是血管紧张素Ⅱ具有多种生物学效应，至少包括以下几方面作用：强烈收缩血管及促进血管增生，使血压升高;促进肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，增加水钠潴留，降低血钾;抑制肾素分泌、释放，促进前列腺素的释放，增加肾小管对钠离子重吸收;增加心肌收缩力，促进心肌肥厚和心肌间质增生，使心室肥大;对抗中枢神经系统，可引起渴感和促进加压素释放;抑制纤维蛋白溶解，减低纤溶促进血栓形成。业已证实，血管紧张素Ⅱ至少有3种来源：由血管紧张素I经血管紧张素转换酶(ACE)转换成血管紧张素Ⅱ，该途径可被血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)所阻断;丝氨酸蛋白酶途径，包括缓激肽释放酶型和糜蛋白酶型，前者主要由缓激肽释放酶、胰蛋白酶和tonin等组成。后者包括胃促胰酶和组织蛋白G等，均可独立催化血管紧张素Ⅰ转化为血管紧张素Ⅱ;非肾素途径，指组织蛋白G、组织型纤溶酶原激活物(tPA)等可绕过血管紧张素原经肾素作用转化为血管紧张素Ⅰ的环节，直接由血管紧张素原形成血管紧张素Ⅱ。无论来源于何种途径，血管紧张素Ⅱ只由与其相应受体(血管紧张素Ⅱ受体)结合后才能发挥其生物效应。
目前已知血管紧张素Ⅱ受体至少有4个亚型，即ATl、AT2、AT3和AT4。但目前对AT3、AT4了解甚少。由于血管紧张素Ⅱ受体1亚型(AT1)拮抗药不干预缓激肽或P物质的代谢。因此，不会产生ACEI制剂经常产生的干咳和血管神经性水肿;AT1受体拮抗药仅抑制与血压控制、体液、电解质平衡有关的受体，不抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)其他受体。此外，ATl拮抗药不仅可阻断来自Ang Ⅰ经血管紧张素转换酶→AngⅡ的AngⅡ与AngⅡ受体相结合，也能阻断来自组织蛋白G和胃促胰酶和胰蛋白酶等产生的AngⅡ与AngⅡ受体的结合。当AT1受体阻滞后，使钠离子重吸收和醛固酮释放减少，交感神经兴奋性降低，去甲肾上腺素作用减弱，导致血压下降;相反AngⅡ只能与AngⅡ受体2亚型(AT2)结合，后者可使血管扩张、细胞生长受到抑制，可减少心肌和血管壁的肥厚，逆转心脏和血管的重塑。目前常用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药主要是选择性AT1拮抗药，按其分子结构可分为肽类和非肽类，前者主要药物有沙拉新(saralasin)，因不能口服，只能静脉注射，目前仅供临床试验诊断用;后者可口服给药，属于新型降血压、治疗心衰、减少心脏血管肥厚和重塑的重要药物。按其化学结构又可分为3类：
①联苯四唑类，主要药物有：氯沙坦(losartan，cozaar，科素亚)，常用剂量为50mg/d，必要时可增至100mg/d;伊贝沙坦(irbesartan)常用剂量为75～300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用剂量为4～32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量为100～200mg/d;
②非联苯四唑类，主要药物有：伊普沙坦(eprsatan)常用剂量为400～800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20～160mg/d;
③非杂环类有缬沙坦(valsartan，diovan，代文)常用剂量为80～160mg/d。上述药物多属长效制剂，因此，一般情况下均每天1次口服。
④其他降压药：包括前列腺素类、生长抑制素和中药等。
(2)降压药的具体选择和应用：目前降压药种类繁多，作用机制各异，每例高血压患者发病机制、高血压程度不尽相同，对药物也存在个体差异等等，因此正确合理运用和选择降压药并非易事，目前高血压的药物治疗尚属于经验性用药。由于绝大多数高血压患者需终身用药，其用药的基本原则是尽可能用较少的药物品种(一般用l～2种)、剂量和服用次数，以获得最佳疗效，而将不良反应降至最低。为了达到上述目的，不少学者曾进行了大量研究和尝试，现就有关问题简述如下：
①降压药的选择：在选用降压药物时应考虑个体的具体情况，各种药物的作用、代谢、毒副作用、药物的相互作用以及价格等多种因素。在作出决定前尚需考虑以下几点：治疗对象是否存在心血管病的危险因素，如心血管病家族史、肥胖、高脂血症、吸烟、糖尿病等等;患者是否已存在靶器官损害，有无心血管等疾病尤其是冠心病、肾脏病、糖尿病、肾病的表现;是否合并存在受降压药影响的其他疾病;与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生的相互影响;选用的药物是否已有减少心血管病发病率或死亡率的证据及其力度，即有无大规模、多中心临床试验证实其疗效;应结合国情和各地区的药物供应情况、个人经济承受能力等作全面分析，然后作出抉择。
②各类降压药的适应证和禁忌证：
A.利尿降压药：本类药主要适用于：高容量、低肾素型高血压;高血压并水肿、心衰等。在无利尿剂禁忌证或不适宜使用情况下，可作为高血压一线治疗的首选药物，或与其他降压药组成复方制剂，增强降压效果;噻嗪类利尿剂不适用于下列高血压患者：低血钾(<3.5mmol/L)者;糖尿病;痛风;高脂血症;妊娠高血压;性功能障碍;有体位性低血压倾向;药物过敏及药物性光感性皮炎等。
B.钙拮抗药：作为高血压一线药物主要适用于：高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化及周围血管病变者;老年高血压，尤其是低肾素性高血压。作为基础药与β受体阻滞药、利尿剂、ACEI等联用，治疗中、重度高血压。对于心功能不全尤其是收缩功能不全者，由于钙拮抗药有负性肌力作用，故应慎用或不用;必须使用者，可选用氨氯地平或拉西地平等第三代钙拮抗药。硝苯地平类可使心率增快故不宜用于心动过速者。反之，维拉帕米类钙拮抗药使心率减慢，故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞的患者，也不宜与β受体阻滞药联用，以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。
③β受体阻滞药：适用于：年轻高血压患者，尤其是伴交感兴奋和高肾素型高血压;高血压合并冠心病、劳力性心绞痛;高心输出量型高血压和心动过速患者。作为第一线降压药或与其他降压药联用的基础药，β受体阻滞药不适用于下列高血压患者：需胰岛素治疗的糖尿病患者;高脂血症;有精神抑郁症者。β受体阻滞药禁用于下列情况：哮喘;慢性阻塞性肺病;病窦综合征、二度以上房室传导阻滞;雷诺病。
④血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适用于：高肾素型、正常肾素型高血压; 合并心衰者。作为一线药物适用于各类原发性高血压、肾移植后高血压。禁忌证包括：对本药过敏者;双侧肾动脉狭窄、孤立性肾动脉狭窄;血液或骨髓疾患;活动性肝炎或肝病;高钾血症和严重肾功能损害;妊娠初期。
⑤血管紧张素Ⅱ受体(ATⅡ)拮抗药：适应证与禁忌证和ACEI相同，尤适用于ACEI引起咳嗽的病人。
⑥α受体阻滞药适用于：中、重度高血压或对第一线降压药物无效者;高血压合并冠心病、心功能不全、肾功能不全、高脂血症。禁用于有体位性低血压倾向者和活动性肝病者。
⑦其他降压药：甲基多巴适用于妊娠高血压，中、重度高血压，高血压并肾功能不全者;不适用于有性功能障碍者。胍乙啶和长压啶适用于中、重度高血压或顽固性高血压，不适用于肾功能不全者和有体位性低血压倾向者。
根据我国高血压防治指南结合WHO/ISH推荐的6类基本降压药的选用原则。
(二)预后
高血压病是遗传易感性与环境因素相互作用的异质性疾病，不同个体的风险因子及致病因子强度不一，不同个体一生中何时发病因人而异。同时，高血压病早期缺少临床症状，因此，很难确定一个高血压病患者病程“起点”。另一方面，高血压病自然病程或预后受其他多种危险因素的影响，因此，准确描述高血压病程较困难。一般来说，高血压病患者平均寿命较正常人缩短15～20年，但不同个体情况各异。
临界高血压是一种不稳定的血压状态，长期随访发现，1/3将转为确诊高血压，1/3继续保持临界状态，1/3转为正常血压。临界高血压转为确诊高血压的预测指标是：高血压家族史，初始血压水平，体重，心率，种族等。
缓进型(良性)高血压症状隐匿，进展缓慢，病程可常达20～30年。轻度高血压为脆性高血压阶段，在劳累、精神紧张、情绪波动时血压升高，祛除上述因素后血压可降至正常。轻度高血压预后取决于血压之外的其他危险因子，不存在其他危险因子者病程较长，预后较好。随着病情发展，患者血压逐步升高，并呈持续性。如果有心血管疾病家族史，血压升高时年龄较轻，出现心、脑、肾等并发症，可致劳动力减退或丧失，预后较差。死亡原因：在西方国家，心力衰竭占首位，其次是脑血管意外及尿毒症。有报道，高血压不经治疗，约50%死于冠心病或心力衰竭，33%死于脑血管意外，10%～15%肾功能衰竭。中国则以脑血管意外最多见，其次为心力衰竭及尿毒症。陶恒乐分析1947～1954年高血压主要死因，代表未广泛采用降压治疗时代的自然病史，结果表明，77.3%死于脑血管意外，21.2%死于心力衰竭及心肌梗死，1.5%死于肾功能衰竭。
 
(一)治疗
1.基本原则 治疗高血压的目的不仅在于降低血压本身，还在于全面降低心血管病的发病率和死亡率。高血压患者的心血管病危险是多因素的，因此，高血压的治疗还应包括影响高血压患者的其他危险因素的治疗。虽然严重高血压造成的死亡率和罹患率最高，但人群中轻、中度高血压的影响面最广，故防治应以此为重点。鉴于高血压是多因素疾病，因此，在临床治疗中应根据病人的具体情况、临床表现、遗传、社会和个性背景，因人而异地作出最佳选择。一旦确立高血压的诊断，在作出治疗决定之前，必须掌握以下基本原则：
(1)高血压的治疗必须采取综合措施：不同程度高血压应分别对待。中、重度高血压应尽早.…