急性肾小球肾炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
本病是一种自限性疾病，目前尚缺乏特效疗法，虽然预后较差，但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病，但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，保持水和电解质平衡，以减轻症状，防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生，去除加重肾脏病变的因素，促进肾脏功能的修复。
1.休息 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常，方可逐步增加活动量，3个月内宜避免较重的体力活动。
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食，保证充足热量。适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋白质，如牛奶、鸡蛋等)饮食，蛋白质入量应保持在1g/(kg·d)。对有氮质血症者，应限制蛋白质入量，每天约0.6g/kg即可。此类病人应限制含钾食品。水肿、高血压患者应无盐或低盐饮食，直至利尿开始，重度水肿伴尿少者，应限制入水量。3.感染灶的治疗 急性肾炎的治疗中，一般主张应用青霉素或大环内酯类等针对链球菌的抗生素，尤其是细菌培养阳性时，更应积极应用抗生素，预防病菌传播。目前多数学者仍主张即便培养结果阴性，也应选用青霉素、罗红霉素等药物，一般使用2周或直到治愈。更有人主张治愈后继续抗感染治疗渡过冬季，一方面控制隐蔽的病灶，另一方面可预防其他细菌或链球菌非肾炎菌珠引起新的感染，避免肾炎加重而影响肾功能。
对于病症迁延2～6个月以上，病情反复不愈，且扁桃体病灶明显者，可以考虑进行扁桃体切除术。
4.对症治疗
(1)利尿消肿：急性肾炎的主要病理生理变化为水钠潴留，细胞外液量增加，导致临床上水肿、高血压、循环负荷过重乃至心、肾功能不全等并发症，应用利尿药不仅达到消肿利尿作用，且有助于防治并发症。
①轻度水肿：无明显肾功能损害，无浆膜腔积液(胸腔积液、腹水者)。常用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。 此类利尿药作用于远端肾小管，但当GFR为25ml/min时，常不能产生利尿效果，此时可用襻利尿药。
②中度水肿：伴有肾功损害及少量浆膜腔积液，先用噻嗪类利尿药，如氢氯噻嗪25～50mg，1～2次/d。但当GFR为25ml/min时，可加用襻利尿药，如呋塞米(速尿)及依他尼酸(利尿酸)，呋塞米(速尿)20～40mg/次，1～3次/d，如口服效差可肌内注射或静脉给药，30min起效，但作用短暂，可重复使用。此二药在肾小球滤过功能严重受损、肌酐清除率5～10ml/min时，仍有利尿作用。应注意大剂量可致听力及肾脏的严重损害。
③重度水肿：当每天尿量<400ml，有大量胸腔积液、腹水伴肾功能损害，(甚至急性肾衰竭)及高血压、心衰等并发症时，立即应用大剂量强利尿药，如呋塞米(速尿)60～120mg缓慢静脉推注，但剂量不能>400～1000mg/d，因该药剂量过大，并不能增加利尿效果，反而使不良反应明显增加，导致不可逆性耳聋。如利尿效果仍不理想，则应考虑血液净化疗法，如血液透析或腹膜透析，而不应冒风险用过大剂量的利尿药。
④其他利尿脱水药：汞利尿药可有肾实质损害，渗透性利尿药如甘露醇，可增加血容量，加重心脑血管意外发生，还有诱发急性肾衰竭的潜在危险;保钾利尿药可致血钾升高，尿少时不宜使用。而对有高尿酸血症者，应慎用利尿药。
此外还可应用血管解痉药，如多巴胺，以达利尿目的。
5.降压药的应用 血压不超过18.7/12kPa(140/90mmHg)者可暂时观察。若经休息、限水盐、利尿而血压仍高者，应给予降压药。可根据高血压程度、起病缓急，选用以下降压药物：
(1)肼屈嗪(肼苯达嗪)：此药能扩张阻力血管，减轻心脏后负荷。口服剂量为25mg，2次/d，肌注每次0.15mg/kg，每12～24小时1次;静注每次0.15mg/kg，每30～90分钟重复1次，最大剂量为每天1.7～3.6mg/kg，好转后改为口服，静注可立即生效，20～40min达最高峰，降压作用维持4～12h。其主要副作用有头痛、心率加快、胃肠刺激。
(2)钙通道阻滞药：如硝苯地平(硝苯吡啶)，通过阻断钙离子进入细胞内，而干扰血管平滑肌的兴奋-收缩耦联，降低外周血管阻力而使血压下降，并能较好地维持心、脑、肾血流量。口服或舌下含化吸收良好，每次10mg，20min血压下降，1～2h作用达高峰，持续4～6h，与β-受体阻滞药合用可提高疗效，并可减轻其引起的心率加快。本药半衰期短，需多次用药。现临床应用广泛且效果良好的多种长效制剂如氨氯地平、非洛地平(波依定)，可酌情选用。
(3)血管紧张素转换酶抑制药：通过抑制血管紧张素转换酶Ⅰ的活性，而抑制血管紧张素扩张小动脉，适用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统介导的高血压，也可用于合并心力衰竭的患者，常用药物为卡托普利(巯甲丙脯酸)，口服25mg，15min起效，对肾素依赖性高血压效果更好。
(4)α1-受体阻滞药：哌唑嗪(prazosin)具有血管扩张作用，能减轻心脏前后负荷，宜从小剂量开始，逐渐加量，副作用有直立性低血压，口干、眩晕和乏力等。
(5)二氮嗪(低压唑，氯苯甲噻二嗪)：为非利尿的噻嗪类衍生物，对严重的高血压或发生高血压脑病者可迅速降压，且维持时间较长，不需连续滴注，应用较方便。成人50～100mg，快速静注(10～15min注射完毕)，1～2min起作用，2～5min作用最强，持续4～12h，为防止水钠潴留，每次注射前30～60min先静注速尿0.5～1mg/kg(因与速尿合用可能出现直立性低血压，有心绞痛、心衰患者忌用)。无效可30min后重复应用。降压效果与剂量和注射速度有关，快速静注足量药物，能获得充分的降压效果。副作用是水钠潴留、血糖升高。
(6)硝普钠：用于严重高血压患者。用量以1μg/(kg·min)速度持续静脉点滴。数秒内即起作用。常以5～20mg溶于100ml葡萄糖液中静脉点滴，先从小剂量开始，依血压情况调节滴速。此药的优点是作用快，疗效高且毒性小，既作用于小动脉的阻力血管，又作用于静脉的容量血管，能降低外周阻力而不引起静脉回流增加，故尤适用于心力衰竭的患者。药品应新鲜配制，输液瓶以黑纸包裹避光。
6.严重并发症的治疗
(1)急性循环充血性状态和急性充血性心力衰竭的治疗：严格卧床，限制钠、水入量。使用强利尿药，发生心衰时，可用地高辛或毒毛花苷K，危重患者可采用轮流束缚上下肢或静脉放血(每次150～300ml)，以减少静脉血液回流，减轻心脏负担和肺淤血。酚妥拉明(rigitin)或硝普钠可减轻心脏前后负荷，保守治疗无效时，可采用腹膜透析或血液滤过脱水治疗。
(2)高血压脑病的治疗：采用上述药物积极降压治疗，首选硝普钠剂量为5mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注。4滴/min开始，用药时应监测血压，每5～10分钟测血压1次，根据血压变化情况调节剂量，最大15滴/min，为1～2μg/(kg·min),每天总剂量<100μg/kg，用药时应避光，应在4h内静脉滴注完毕，如配制药液>4h，则应重新配制。用药后如病人高血压脑病缓解，神志好转，停止抽搐，则应改用其他降压药维持血压正常。因高血压脑病可致生命危险，故应快速降压，争分夺秒。硝普钠起效快，半衰期短，1～2min可显效，停药1～10min作用消失，无药物依赖性。但应注意硝普钠可产生硫氰酸盐代谢产物，故静脉用药浓度应低，滴速应慢，应用时间要短(<48h)，并应严密监测血压，因如降压过度，可使有效循环血容量过低，而致肾血流量降低，引起肾功能损害。抢救急性肾炎并发高血压危象，用硝普钠疗效可靠、安全，且副作用少。
伴脑水肿时，宜采用强利尿药及脱水剂。降低颅内压和脱水治疗应选用20%甘露醇，每次5ml/kg,静脉注射或静脉滴注;地塞米松每次0.3～0.5mg/kg(或5～10g/次)，每6～8小时1次静脉滴注;呋塞米每次1mg/kg静脉滴注，每6～7小时1次脱水利尿;如有惊厥要注意对症止痉，持续抽搐者，可用镇静药如地西泮(安定)每次0.3mg/kg,总量不超过10～15mg静脉注射;或给水合氯醛保留灌肠或苯巴比妥肌注，并可辅以给氧。
(3)急性肾功能衰竭的治疗：参见急性肾功能衰竭。
7.透析治疗 本病于以下两种情况时可采用透析疗法：①少尿性急性肾功能衰竭，特别是高血钾时;②严重水钠潴留，引起急性左心衰竭者，透析超滤脱水为有效措施，可使病情缓解。
值得注意的是本病不宜应用糖皮质激素及非固醇类消炎药(如吲哚美辛)、山莨菪碱类药物治疗。
8.中医疗法 我国中医理论认为，本病急性期有风寒证、风热证、湿热证及寒湿证;恢复期有阴虚邪恋、气虚邪恋。可根据病史、水肿及全身症状加以辨证施治，急性期的治疗原则，以祛邪为旨，宜宣肺利水，清热凉血，解毒利湿;恢复期则以扶正兼祛邪为主，具体分证论治如下：
(1)急性期：
①风寒证：表现水肿自眼睑开始迅速波及全身，以头面部肿势为著，皮色光亮，尿少色赤，微恶风寒或伴发热，骨节酸痛，鼻塞咳嗽，或有气短，舌淡苔薄白，脉浮紧。
治法主方疏风散寒，通阳利水。麻黄汤合五苓散加减。方药运用常用药：麻黄、杏仁、防风、桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术、车前子等。咳嗽气短，加葶苈子、苏子、射干、桑白皮等;外寒证明显、骨节酸楚疼痛，加羌活、苏叶;血压升高明显，去麻黄，加钩藤、牛膝、夏枯草;风寒兼有郁热，可用越婢加术汤合四苓散加减。
②风热证：表现突然头面眼睑水肿，发热，汗出，口干或渴，咽喉肿痛，尿少而赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数或浮数。
治法主方疏风清热，利水消肿。银翘散合越婢汤加减。
方药运用：常用药：金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、白茅根、车前草、生麻黄、生石膏、泽泻、甘草等。咽红咽痛明显，加板蓝根、山豆根、黄芩;高热口渴，重用生石膏加芦根;头痛加钩藤、菊花;心烦加栀子;水肿较重加四苓散以利水消肿;血尿严重加大小蓟、茜草、仙鹤草以凉血止血。
③热毒证：表现全身水肿，尿少色赤，皮肤疮毒或咽喉肿烂，口苦口渴，心烦，或有发热，大便秘结，舌红苔黄，脉滑数或浮数。本证多因皮肤疮毒痈肿或咽喉红肿、腐烂、化脓而发，以全身肿、小便短赤、大便秘结、口苦口渴、心烦、舌红苔黄为特点。
治法主方为清热解毒，利湿清肿。五味消毒饮加减。
方药运用：常用药：金银花、野菊花、紫花地丁、蒲公英、白花蛇舌草、黄芩、白芭根、玉米须、土茯苓等。水肿明显加浮萍、猪苓、车前草清热利湿;血尿重者加小蓟饮子以凉血止血;疮毒糜烂加苦参、黄连、苍术;皮肤湿疹加苦参、白藓皮、地肤子;大便秘结加生大黄;口苦心烦加龙胆草、栀子;咽喉肿烂加山豆根、马勃。
④湿热证：本证常见于病程中期、晚期，水肿减轻或消退之后，也可见于水肿持续阶段。以血尿、头身困重、脘闷纳呆、口苦口粘、大便不爽、舌红苔黄腻为特点。
治法主方为清热利湿，凉血止血。黄芩滑石汤合小蓟饮子加减。
方药运用：常用药：黄芩、滑石、猪苓、白蔻仁、小蓟、炒蒲黄、淡竹叶、当归、栀子。小便赤涩加白花蛇舌草、石苇、金钱草;头痛眩晕加钩藤、菊花;皮肤疮毒去白蔻仁，加蒲公英、紫花地丁;口苦口粘，加茵陈、龙胆草。
⑤寒湿证：表现全身水肿，以肢体及腰以下肿为著，伴身重困倦，脘闷纳呆，小便短少混浊，舌淡苔白腻，脉沉缓。本证多见于体质虚弱或久居水湿环境者，以腰以下肿甚，身困纳呆等湿困脾土症状为特点。
治法主方为通阳利水，渗湿消肿。五苓散合五皮饮加减。
方药运用：常用药：白术、桂枝、茯苓皮、猪苓、浮泻、桑白皮、大腹皮、陈皮、生姜皮等。上半身肿甚而咳喘者，加麻黄、杏仁、苏子宣肺平喘;脘闷腹胀，去桑白皮，加厚朴、川椒、防己;身寒肢冷，脉沉迟加附子、干姜。
(2)恢复期：(症状消失，仅尿检异常)此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤恢复早期常以湿热留恋为主。多数人主张以驱邪为主，芳香化热、清热利尿是主要治则。阴虚邪恋，滋阴补肾，兼清余热。知柏地黄汤合二至丸加减;气虚邪恋，健脾化湿;参苓白术散加减。
(二)预后
AGN现认为有自限性，20世纪初急性肾炎死于急性期合并症者为5%～10%，如心力衰竭、高血压脑病及高血钾或继发感染。而近年来，死亡率明显下降，因治疗的进展及血液净化的使用，使大部分并发症可有效控制，现少尿肾衰竭约占1%，且多见于老年人。而如果AGN急性期尿少、高血压和氮质血症不能有效控制者，仍可出现不可逆性肾功能损害。但有大量蛋白尿致NS病人，持续血中纤维蛋白复合物增高及尿FDP增高及肾脏病理改变呈肾小球内上皮细胞增生明显的患者，如能给予恰当、及时治疗及透析治疗时，则几乎全部病人均能自愈存活。本病轻型少儿病人多预后良好，成年人预后较差，但总体预后较好，老年人预后不好，常合并肾病综合征、高血压及肾功能损害。病理方面广泛大量新月体形成，荧光呈花环状者预后差，镜下有不典型驼峰改变的病人预后差。
本病预后影响因素见表1。
(一)治疗
本病是一种自限性疾病，目前尚缺乏特效疗法，虽然预后较差，但非不治之症。现有许多药物可用于治疗本病，但疗效尚有争议。休息和对症治疗对临床痊愈至关重要。急性期主要是预防和治疗水钠潴留，控制循环血容量，保持水和电解质平衡，以减轻症状，防治严重并发症(心力衰竭、急性肾衰、高血压脑病)的发生，去除加重肾脏病变的因素，促进肾脏功能的修复。
1.休息 急性期必须卧床休息，待肉眼血尿消失，水肿消退，血压恢复正常，方可逐步增加活动量，3个月内宜避免较重的体力活动。
2.饮食 给予含丰富维生素的低盐饮食，保证充足热量。适当补充优质蛋白质(含必需氨基酸的蛋.…