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分水岭区脑梗死 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
脑分水岭梗死诊断明确,在寻找病因的同时,应积极纠正低血压状态,治疗心脏病与颈动脉病变,以改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面,动脉粥样硬化是最重要的基础病因。从而提示在治疗过程中,应重视改善缺血区脑循环的同时,更要注意防止出现血压过低、矫枉过正,从而加重脑分水岭梗死。另外,多数病例不只具有一种病因,往往合并两种至数种病因,所以在治疗脑分水岭梗死时,要兼顾病因治疗和脑分水岭梗死治疗。
脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样,都是神经内科的急症,要以综合治疗及个体化治疗为原则。在疾病发展的不同时期,针对不同病情、病因采取相应的措施。积极改善和恢复缺血区的血液供应,促进脑微循环,阻断和终止脑梗死的病理进程。
1.一般治疗 急性期应尽量卧床休息,注意水、电解质的平衡,如起病48~72h后仍不能自行进食者,应给予鼻饲流汁以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理。
2.病因治疗 积极治疗可能引起分水岭脑梗死的病因,如颈动脉疾病和心脏病、医源性低血压、水与电解质紊乱、低氧血症、红细胞增多症及血小板功能异常等。
3.脑水肿的治疗 合理应用脱水降颅压药物,因为部分脑分水岭梗死患者有高血压病史,近期可能有不合理降压,导致血压过低,脑供血相对不足,如过度应用脱水降颅压药物,容易使血容量减少,有加重病情的可能,所以应根据病情,合理应用。一般也是选用渗透性利尿药,20%甘露醇高渗溶液,对脑梗死范围大并伴有病灶周围脑水肿,疗效较好,同时甘露醇还有较强的自由基清除作用。依病情可选用20%甘露醇125~250ml,快速静注,对于老年患者、长期高血压患者有肾功能损害的或肾功能欠佳的患者,应控制用量。
也可选用10%甘果糖(甘油果糖)。甘油能参与能量代谢和降低颅内压和眼压、消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量,改善脑代谢。甘果糖(甘油果糖)注射液降颅压高峰出现时间比甘露醇晚,持续时间比甘露醇长约2h,并且无反跳现象,对肾功能损害少和对电解质平衡干扰少的特点,更适用于慢性高颅压、肾功能不全或需要较长时间脱水的患者。利尿性脱水剂如速尿可间断肌内或静脉注射,也可给予地塞米松,以减轻脑水肿,特别是血管源性脑水肿。
4.溶栓治疗 由于脑分水岭梗死的发病机制与脑血栓形成不同,脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面,动脉粥样硬化为重要的基础病因,所以一般不进行溶栓治疗。但可根据血液检测指标应用比较缓和的蛇毒类药物治疗,如去纤酶(降纤酶)注射剂,首次10U加生理盐水250ml,静脉点滴90min以上,以后隔天或每天静点1次,每天5U,连用2次,一个疗程5天。能降低血黏度,抑制红细胞聚集,增强红细胞的血管通过性及变形能力,降低血管阻力,改善微循环。
5.抗凝治疗 合理应用可防止脑梗死的进一步形成或加重,常用的有肠溶阿司匹林,50~75mg,1次/d。其他药物尚有华法林(华法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6.急性期血压的调控 由于脑分水岭梗死的发病机制多与体循环低血压有关,一定要认真对待血压。对于脑分水岭梗死的血压调控,目前没有统一的标准,大多主张应遵循慎重、适度的原则。在急性期的血压不高或稍低时,可考虑给予适当的升压药物,或及时补充液体,以保证脑的血液供应,防止病情的加重。对于血压稍增高的,大部分患者无须急于进行降血压治疗,应严密观察病情变化。
降压应缓慢进行,一般第1个24h使平均血压降低10%~20%为宜。如急速大幅度的降压必然加重脑缺血损害的后果。降压要平稳,尽量避免血压波动,最好使血压在24h内维持稳定,对于缓解病情和防止复发有意义。同时,要注意靶器官的保护性治疗。如出现低血压,血容量不足是常见原因,必须及时纠正,以保证脑的灌流。一般可将血压逐渐升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可选用小剂量多巴胺或参麦注射液等药物治疗。总之,血压的调控应视个体化进行。
7.神经保护剂 神经保护剂具有脑保护作用,可考虑应用。临床上常用的有:①钙通道阻滞药:尼莫地平20~40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通)30g,3次/d;桂利嗪(脑益嗪)25mg, 3次/d。低血压者和颅内压增高者慎用。②兴奋性氨基酸受体拮抗药:如镁离子盐。③自由基清除剂:维生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。④神经营养因子:如神经营养因子(NTF)、NGF转化生长因子(TGFS)等。⑤神经节苷脂。
8.脑代谢赋活剂 常用的有脑活素、胞磷胆碱(胞二磷胆碱)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、辅酶A。
9.高压氧治疗 能迅速有效地改善脑组织的缺氧状态,促进神经细胞功能恢复。能有常压下氧无法达到的治疗作用,使严重缺氧的脑细胞重新恢复功能。
高压氧能提高氧分压、增加氧从毛细血管向细胞的弥散能力;高压氧能使正常脑血管收缩,增加了病变部位脑血流灌注。高压氧能使脑组织有氧代谢增强,无氧代谢减少,能量产生增多,加速酸性代谢物的清除,为神经组织的再生、神经功能的恢复提供物质基础。同时,高压氧能使血液的黏稠度降低,血小板聚集性减少,能促进血栓溶解吸收,改善了微循环的状态,有利于缺氧脑区血液循环的恢复。高压氧下还能使颈动脉血流减少,椎动脉血流增加,以保证网状结构系统和脑干的血流量,有利于改善脑水肿,降低颅内压,提高脑干上升性网状结构的兴奋性,有利于促使昏迷患者的苏醒和生命功能的维持。
10.血液稀释疗法 血液稀释治疗能迅速增加局部脑血流量,促进缺血区功能恢复。改善血液流变性,降低外周血管阻力,减少血小板聚集、减少纤维蛋白原及激活的凝血因子,同时减少红细胞聚集,减少血栓形成。故而能改善脑微循环,改善脑缺血区氧供。如果血容量不足时,应用高容积治疗较好,如应用低分子右旋糖酐,静脉点滴,可增加脑血流量。
11.对于严重颈动脉狭窄、闭塞的患者可考虑作颈动脉内膜切除术或颈动脉成形术。
12.康复治疗 宜早期开始,病情稳定后,积极进行康复知识和一般训练方法的教育,鼓励患者树立恢复生活自理的信心,配合医疗和康复工作,争取早日恢复,同时辅以针灸、按摩、理疗等,以减轻病残率提高生存质量。并且应注意根据患者的具体情况,逐渐进行日常生活训练,如进食、洗脸和刷牙等。
(二)预后
本病预后良好,死亡率极低,且大多与脑梗死无关。脑分水岭梗死因病变部位神经纤维相对稀疏,对神经功能影响较小,临床症状相对较轻,药物治疗效果比较满意,症状多数会逐渐消失,部分患者甚至能恢复到病前水平。
 
(一)治疗
脑分水岭梗死诊断明确,在寻找病因的同时,应积极纠正低血压状态,治疗心脏病与颈动脉病变,以改善脑灌注非常重要。脑分水岭梗死发生机制中最主要原因为体循环低血压、脑的大动脉狭窄或闭塞、心脏疾患等3方面,动脉粥样硬化是最重要的基础病因。从而提示在治疗过程中,应重视改善缺血区脑循环的同时,更要注意防止出现血压过低、矫枉过正,从而加重脑分水岭梗死。另外,多数病例不只具有一种病因,往往合并两种至数种病因,所以在治疗脑分水岭梗死时,要兼顾病因治疗和脑分水岭梗死治疗。
脑分水岭梗死的治疗原则同急性脑梗死一样,都是神经内科的急症,要以综合治疗及个体化治疗为原则。在疾病.…

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