腹壁坏死性筋膜炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
1.大剂量联合应用抗生素 坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在细菌培养和药敏试验尚无结果前，应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素;以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整。常用的广谱抗生素有头孢类、甲硝唑或替硝唑等。
2.手术治疗 本病一经诊断应立即行切开引流。手术应注意：
(1)广泛切开：多处切开并达深筋膜，将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口，以达到充分引流的目的。
(2)彻底清创：彻底清除坏死组织，直到健康的出血组织，这是确保手术效果的关键。深入肌肉间的坏死性筋膜组织，应在尽可能保留正常的神经血管前提下予以清除。
(3)破坏厌氧环境：应用过氧化氢(双氧水)或1∶5000高锰酸钾溶液于清创后反复冲洗术区。
上述措施能使切口内的氧化还原电位差升高，造成不利于厌养菌繁殖的环境，以利于控制感染的继续蔓延和扩散。
(4)充分引流：放置优锁溶液纱布条或活力碘纱布条引流，纱条应疏松放置并抵达深部，切勿填塞过紧或留有无效腔。
3.术后换药 术后勤换药以加速坏死组织脱落。一般情况下，每天至少用氯己定(洗必太)、过氧化氢(双氧水)或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口3次，然后用浸泡了过氧化氢(双氧水)的纱布条、敷料引流和覆盖伤口，直至伤口内肉芽开始生长，无坏死组织时，改用盐水浸泡的纱布条、敷料引流和覆盖伤口。换药时需重复作细菌培养，以早期发现继发性感染。当创面感染控制、肉芽新鲜时，可植皮覆盖创面。
4.加强炎症介质拮抗剂的应用 近年来发现炎症介质，如内毒素、TNFα、IL-1等在本病的发生发展变化过程中起到极为重要的作用，从不同水平阻断过度释放的炎症介质、积极补充严重不足的内源性抑制物具有积极意义。目前常用吲哚美辛(消炎痛)、布洛芬、抗内毒素单抗、IL-1受体拮抗剂、抗TNFα等非甾体类抗炎药及细胞因子调节剂等。
5.全身支持疗法 支持治疗是治疗成功的重要保证。对全身情况较好能进食者，给予高热量、高蛋白、富含维生素的饮食;对全身症状明显，病情危重的患者，须及时纠正低蛋白血症和水电解质紊乱，加强肠内、肠外营养支持，营养热卡至少应为基础代谢热卡的2倍以上。根据病情，输注新鲜全血或血浆。
6.高压氧辅助治疗 在高压氧环境下机体组织的氧分压较高，对坏死性筋膜炎具有下列治疗作用：抑制厌氧菌的生长繁殖;改善中性粒细胞吞噬细菌的能力;将需氧菌的巯基氧化成为二硫基，致使其代谢发生障碍、生长和繁殖受到抑制;高压氧可使血管发生明显收缩，进而使其通透性降低、炎症渗出减少，可迅速减轻组织水肿;高压氧下，血液中氧浓度增加，血PaO2升高，可迅速纠正局部组织缺血、缺氧及代谢障碍，促进肉芽组织再生，加快侧支循环的形成和建立，有利于炎症及坏死组织的消除，加快局部疾病的好转。
因此，临床上一旦确定或疑为本病，应在清创和应用有效抗生素的同时，立刻行高压氧治疗。
7.并发症治疗 严重感染时应注意加强心功能、保护肾功能等综合治疗，警惕并治疗脓毒血症、中毒性休克等严重并发症，对于并发呼吸和循环功能衰竭的患者，要积极进行呼吸和循环支持。
8.免疫治疗 可用γ-干扰素100万U肌注，1次/d，共10次。
9.治疗控制原有全身疾病，如糖尿病等。
(二)预后
尽管近年来在本病的早期诊断和治疗方面取得了较大进展，但其病死率仍0%～50%。综合文献报道，影响预后的因素包括：
1.患者自身的抵抗力 如合并有糖尿病、慢性肾功能衰竭、先天性白细胞减少、恶性肿瘤、艾滋病等慢性疾病，或应用化疗、放疗、免疫抑制治疗，以及衰老、营养不良和感染等高危因素，其预后较差。有学者报道，危险因素小于3个者，生存率为79%，病死率为17%，当存在3个危险因素者预测病死率为50%。
2.早期诊断和手术引流 Freischlag认为，手术的时机直接与病死率有关，当皮肤出现大面积发黑坏死、休克、DIC时，病程进展多难以逆转，往往丧失了治疗机会。他发现，发病24h内手术引流者，病死率36%;超过24h或更迟，则达70%。Ivan等报道，早期(发病后0～4天内，平均21h)采用创面组织冰冻切片确诊并早期行外科治疗的患者，效果良好，8例病人中仅1例死亡;而根据临床表现确诊较晚者，由于延误了早期治疗时机，病死率较高。国内一些学者也发现，治疗失败的主要因素是对本病的病理改变认识不足，延误了手术治疗的时机，以致感染加重及毒素吸收引起脓毒血症、多器官功能衰竭等严重并发症，致使病人死亡。由此可见，早期诊断、早期手术引流是提高存活率，改善预后的关键因素之一。
(一)治疗
1.大剂量联合应用抗生素 坏死性筋膜炎的致病菌常是混合性的，在细菌培养和药敏试验尚无结果前，应大剂量联合应用抗生素或选用广谱抗生素;以后再根据细菌培养和药敏试验的结果及时调整。常用的广谱抗生素有头孢类、甲硝唑或替硝唑等。
2.手术治疗 本病一经诊断应立即行切开引流。手术应注意：
(1)广泛切开：多处切开并达深筋膜，将匍匐潜行的皮肤完全敞开或扩大切口，以达到充分引流的目的。
(2)彻底清创：彻底清除坏死组织，直到健康的出血组织，这是确保手术效果的关键。深入肌肉间的坏死性筋膜组织，应在尽可能保留正常的神经血管前提下予以清除。.…