闭塞性血栓性脉管炎 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
目前临床上对于血栓闭塞性脉管炎主要采取综合治疗，但要取得良好疗效，关键是戒烟。
1.非手术治疗
(1)戒烟：研究表明即使每天抽烟仅1～2支，就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展，使得原来通过多种治疗业已稳定的病情恶化。反之，若能在患肢末端发生溃疡或坏疽前，及时戒烟，虽然病人仍旧可能存在间跛或雷诺症的表现，但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎者一定要加强戒烟教育，同时避免各种类型的被动吸烟，其中也包括吸毒(如大麻)。同时为了更好地监督戒烟，国外也有学者提出在随访中监测尿尼古丁水平，作为有无继续吸烟的客观指标。
(2)保暖：由于血栓闭塞性脉管炎易在寒冷的条件下发病，因此患肢应当注意保暖，防止受寒，但也不可局部热敷，因会加重组织缺氧，并容易烫破表皮，导致溃破经久不愈，甚至坏疽。
(3)加强运动锻炼：可促进患肢侧支循环的建立，缓解症状，保存肢体，但主要适用于较早期的病人。有2类运动方法：一为缓步行走，但应在预计发生间跛性疼痛之前停步休息，如此每天可进行数次。二为Burger运动，即让病人平卧，先抬高患肢45°，1～2min后再下垂2～3min，再放平2min，并作伸屈或旋转运动10次，如此每次重复5次，每天数次。
(4)药物治疗：主要适用于早、中期病人，包括下列几类。
①血管扩张剂：由于血栓闭塞性脉管炎存在明显血管痉挛，因此可使用下列药物来缓解症状。A.血管α受体阻断剂：妥拉唑林，可口服，推荐剂量25～50mg，3次/d，也可25～50mg肌内注射，2次/d。B.钙离子阻滞剂：尼卡地平、佩尔地平，一般剂量为5～10mg，3次/d;30mg，3次/d。C.此外也可使用地巴唑及烟酸等来缓解症状。
②抗凝剂：理论上抗凝剂对血栓闭塞性脉管炎并无效，但有报道可减慢病情恶化，为建立足够的侧支循环创造时间，这可能与预防在脉管炎基础上继发血栓形成有关。目前使用的抗凝剂为肝素及华法林。但抗凝治疗一般在临床很少应用。
③血小板抗聚剂：可防止血小板聚集，预防继发血栓形成。常用药物如肠溶阿司匹林，一般剂量为25～50mg，1～2次/d，本药虽为肠溶片，但有时病人的胃肠道副作用仍较明显;双嘧达莫，3次/d，1次2片;西洛他唑(培达)50mg，2次/d;或用噻氯匹定(Ticlid)250mg，1片/d。
④改善微循环的药物：A.潘通：为己酮可可碱类药物，可加强红细胞变形能力，促进毛细血管内的气体交换，改善组织氧供。由于存在体位性低血压及过敏症状，因此推荐首剂100mg加入250ml 5%葡萄糖注射液中滴注，若无不良反应，第2天起300mg加入500ml 5%葡萄糖中静脉滴注，维持10天。B.前列腺素E1(PGE1)：此类药物可抑制血小板聚集，并扩张局部微血管，静脉用药可明显缓解疼痛，并促进溃疡愈合，目前在临床上使用较为广泛。而通过脂质球包裹PGE1(凯时)可沉积在病变血管局部，持续释放。推荐剂量20μg加入20ml生理盐水中，静脉推注，1次/d，10～14天为1个疗程，每3～6个月可以重复1个疗程。此药短期效果相当明显，但长期疗效不确切，且价格较为昂贵。
⑤止痛剂：为对症处理，缓解静息痛。A.口服用药有非甾体类的抗炎镇痛药，如吲哚美辛(消炎痛)、双氯芬酸(扶他林)、布洛芬(芬必得);作用较为温和的索米痛片(索密痛)、曲马朵缓释片(100mg/每晚)以及新型的麻醉类止痛药吗啡(美施康定)，其剂量有10mg/片和30mg/片2类，1片/睡前。B.肌注用药以(强痛定)及哌替啶(度冷丁)为主，均为100mg 1次。甚至还可以通过硬膜外置管，一般为腰2～4水平，间断推入利多卡因或丁卡因(地卡因)，每次3～5ml，止痛效果显著，而且还兼具扩张末梢血管的作用。但需要注意的是硬膜外给药时病人应取平卧位，监测血压，一旦发现血压下降，对症处理，同时对于存在出血倾向的病人(尤其是服用抗凝剂者)，硬膜外置管应非常谨慎，以免局部出血或血肿压迫脊髓。
⑥激素：一般不宜使用，仅在病变进展期(如血沉较快)，在短期内可予使用。常用药物有泼尼松10mg口服，3次/d，或者地塞米松0.75mg口服，3次/d。
⑦抗生素：主要应用于存在肢体末端溃疡、坏疽合并感染者，以肌注及静脉用药为主，最理想是根据细菌培养及药物敏感试验结果选用抗生素，由于大部分病人为革兰阴性杆菌感染为主，因此也可以直接使用相关抗炎治疗，常用药物有环丙沙星、第三代头孢菌素及阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)等。
(5)中医治疗：一方面可辨证施治，服用汤药，另一方面现有的成药有：活血通脉胶囊，为中成药，其主要成分是水蛭素，有很强的活血化瘀功效，一般使用剂量2～3片1次，3次/d。此外红花也是一类活血的中药，取针剂2支加入500ml葡萄糖液或右旋糖酐40液中静脉滴注，也有一定效果。
(6)血管内皮生长因子(VEGF)基因治疗：由于血栓闭塞性脉管炎主要累及肢体远端的中、小动脉，因此很多情况下动脉流出道不佳，无法施行动脉架桥手术，而促进侧支血管再生则成为一项重要的治疗措施。由此，随着分子生物学的发展，基因治疗性血管生成为血栓闭塞性脉管炎病人带来一种全新的治疗手段。
血管内皮生长因子(VEGF)可以特异性地与血管内皮细胞表面的VEGF受体结合，从而促进内皮细胞分裂，形成新生血管。在动物实验方面最早是由Reissner于1993年将覆有phVEGF165的气囊导管插至实验兔的股动脉，通过血管成形术将气囊与动脉壁紧密接触而完成基因转移，后RT-PCR证实在局部组织有VEGF的表达，血管造影及肌肉活检也提示有新的侧支形成。此后是Isner首先将这一技术应用于临床，他采用患肢注射phVEGF165的方法，共治疗了9例下肢动脉缺血伴溃疡的病人，随访表明血流显著增加达80%，明显侧支形成达70%，溃疡愈合率超过50%，同时症状也得到明显缓解。当然VEGF本身也存在着一定的副作用，其中主要一点是它可以促进肿瘤生成并加速转移，此外，VEGF也有可能加重由于糖尿病引起的视力恶化，因此目前VEGF的基因治疗尚属试验阶段，远期疗效有待进一步研究。
(7)介入治疗：对于血栓闭塞性脉管炎主要是在X线动态监测下介入插管至病变部位溶栓，常用溶栓药物为尿激酶，一次推荐用量为25万U，也可保留导管在动脉内持续给药。但由于血栓闭塞性脉管炎远端血管多为闭塞，而且血栓以炎性为主，因此疗效尚不确切。
此外，对于节段性狭窄病变，如果导引钢丝可以通过，也可考虑予以血管成形并释放支架。
(8)高压氧治疗：高压氧治疗可以提高血氧分压，增加血氧张力及血氧弥散程度，从而达到改善组织缺氧的目的。
具体的方法为：待病人进入高压氧舱后，在20min左右将舱内压力提高到2.5～3个大气压，给病人分别呼吸氧浓度为80%的氧气30min和舱内空气30min，反复2次，然后再经过20～30min将舱内压力降至正常。如此1次/d，10天为1个疗程，休息数天后可开始第2个疗程，一般可持续2～3个疗程。经过如此治疗后一般病人的症状均有不同程度的缓解，皮温升高，溃疡缩小，有一定的近期疗效。
2.手术治疗 目前血栓闭塞性脉管炎的手术方法较多，但由于病变多累及中小动脉，因此手术效果欠理想。手术术式主要有下列几种。
(1)腰交感神经节切除术：本术式至今已有70年历史，主要适用于1，2期病人，尤其是神经阻滞试验阳性者，同时也可以作为动脉重建性手术的辅助术式。由于血栓闭塞性脉管炎大多累及小腿以下动脉，因此手术时主要切除患肢同侧2，3，4腰交感神经节及神经链，近期内可解除血管痉挛，缓解疼痛，促进侧支形成，但远期疗效不确切，而且对间歇性跛行也无显著改善作用。手术入路有前方径路和后外侧径路2种，以前者术野显露较好，使用较多。术中下列几点请予以注意：①应正确辨认腰交感神经节，与其他类似组织相鉴别，其中生殖股神经为白色，但无结。为此术中应将切除的腰交感神经节即刻送检病理证实;②腰静脉与腰交感神经节关系密切，右侧腰静脉在右交感干前跨过，左侧腰静脉则位于腰交感干后方，因此术中应避免损伤腰静脉，一旦出血，予以缝扎;③对男性病人，手术时尤其要注意应避免切除双侧第1腰交感神经节，以免术后并发射精功能障碍。
同理，对于上肢血栓闭塞性脉管炎可考虑采取胸交感神经节切除。
(2)动脉旁路术：主要适用于动脉节段性闭塞，远端存在流出道者，但由于血栓闭塞性脉管炎者多为中、小动脉病变，因此符合这项适应证的病人较少。
移植物可采用PTFE人工血管或自体大隐静脉，但因多为肢体远端的动脉重建，故以大隐静脉为佳。有时若需要行股-胫动脉或股-腓动脉长段移植，也可采用复合移植物，即近端股动脉采用PTFE人工血管，远端采用自体大隐静脉作吻合。为防止术后移植物血栓形成，长期抗凝是一项必不可少的措施(尤其是人工血管移植物)，现在最常用的口服抗凝药物是华法林，但是使用时需随访凝血酶原时间，以免过量使用导致出血。
由于血栓闭塞性脉管炎常见膝下段动脉受累，因此动脉旁路术后远期通畅率受影响，现有报道平均通畅时间约为2.8年。
(3)动脉血栓内膜剥除术：本术式也主要适用于股-腘动脉节段性闭塞，远端流出道血管条件尚佳的病例，因此适合本术式的病人不多。术中在剥除血栓内膜后，可在局部血管壁上加缝-人工血管补片，扩大动脉腔，减少术后再狭窄及闭塞的发生。术后积极抗凝同样也是预防血栓形成症状复发的一项重要措施。
(4)动静脉转流术：由于许多血栓闭塞性脉管炎病人患肢末梢动脉闭塞，缺乏流出道，因此很多学者均考虑通过动脉血向静脉逆灌来改善血栓闭塞性脉管炎的缺血症状。首先是由Johansen通过动物实验证实采用分期动静脉转流术可有效地改善缺血下肢的动脉血供，其首次手术是在动脉和静脉之间端侧吻合-移植物来建立下肢的动静脉瘘，通过动脉血冲入静脉，一部分向心回流，另一部分向远端持续冲击，最终造成远端静脉瓣膜单向阀门关闭功能丧失，而后行第2次手术结扎近端静脉，使所有动脉血均向静脉远端逆行灌注。
根据吻合口位置的高低，动静脉转流术可分为下列3类术式。
①高位深组：将髂外、股总或股浅动脉与股浅静脉间建立动静脉瘘，4～6个月后再行二期手术。本术式操作较为简便，但因吻合口位置较高，术后肢体肿胀较明显。
②低位深组：将腘动脉与胫腓干之间建立动静脉转流，2～4个月后行二期手术，静脉血主要通过胫前静脉回流。
③浅组：将腘动脉与大隐静脉远侧端行动静脉吻合，一般不行二期手术，术后肢体肿胀较轻，但手术操作较复杂。
目前的临床实践表明动静脉转流术可改善血栓闭塞性脉管炎病人的静息痛，但术后肢体肿胀明显，有湿性坏疽可能(尤其是同时合并糖尿病者)，因此并不降低截肢率，而且对于术后动脉血逆行灌注的微循环改变也有待进一步探讨。
(5)大网膜移植术：主要适用于动脉流出道不良，不宜行动脉搭桥以及三期的血栓闭塞性脉管炎的病例，可缓解疼痛，有利于溃疡愈合。
本方法最初是由美国的Casten和Aldav于1971年提出，主要是将大网膜剪裁成长条形，同时保留其原有血管蒂供应，部分病人溃疡愈合，疼痛缓解。而且进一步实验研究表明24h内大网膜即可与缺血组织产生粘连，造影证明大网膜动脉的血流能灌注下肢组织后并经深静脉回流。但本术式创伤大，操作较复杂，而且大网膜个体差异很大，因此远期效果待随访，且目前临床应用较少。
(6)肾上腺切除术：既往，对于经腰交感神经节切除后而又无条件行动脉重建术的血栓闭塞性脉管炎病例，也有学者主张行肾上腺次全切除术以减轻症状，但由于切除肾上腺本身并发症较多，因此目前已不再使用。
(7)截肢术：对于晚期病人，溃疡无法愈合，坏疽无法控制，或并发感染时，可予以截肢或截指(趾)。
截肢术主要应用于坏疽或感染扩散到足跟甚至踝关节以上者，截肢平面应尽量考虑行膝下截肢，以便今后可安装假肢。术中不宜使用止血带，截肢残端的皮瓣及肌肉应适当保留得长一些，避免缝合时张力过大，影响愈合，术后切口需注意引流，如果肢体残端血供仍然较差，愈合不良，必要时可提升截肢平面。
截指(趾)术一般不宜采用局部浸润麻醉，以免感染扩散，术中应注意将坏死组织完全剪除，术后一般将碘仿纱条填塞创面，敞开换药。此外，还可以局部使用表皮或纤维细胞生长因子(如贝复济)，以利肉芽生长。
(二)预后
脉管炎很少累及肢体以外的血管，其生命的预后和一般人之间并无显著差别。近年来由于诊断手段的进步，血管外科的发展以及开展中西医结合等综合治疗，明显地改变了脉管炎的经过，临床治愈率已显著提高，截肢率也明显下降，即使需截肢的，截肢平面已降低。高位截肢率已降到4%以下。为防治本病，有必要强调戒烟的重要性，据调查表明，病情加重或一度治愈又复发的都和不遵守戒烟有关。截肢后的病人仍需戒烟。
 
(一)治疗
目前临床上对于血栓闭塞性脉管炎主要采取综合治疗，但要取得良好疗效，关键是戒烟。
1.非手术治疗
(1)戒烟：研究表明即使每天抽烟仅1～2支，就足以使血栓闭塞性脉管炎的病变继续进展，使得原来通过多种治疗业已稳定的病情恶化。反之，若能在患肢末端发生溃疡或坏疽前，及时戒烟，虽然病人仍旧可能存在间跛或雷诺症的表现，但绝大多数可以避免截肢。因此对于血栓闭塞性脉管炎者一定要加强戒烟教育，同时避免各种类型的被动吸烟，其中也包括吸毒(如大麻)。同时为了更好地监督戒烟，国外也有学者提出在随访中监测尿尼古丁水平，作为有无继续吸烟的客观指标。
.…