短肠综合征 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
短肠综合征的治疗是随其临床分期的不同采用不同的治疗策略：急性期以肠外营养，维持水电解质平衡为主;适应期为肠外营养与逐步增加肠内营养相结合的治疗;维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主。
1.非手术治疗
(1)急性期：
①维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录24h出入水量、连续的血浆电解质检查结果、体重下降情况，为补充水、电解质和营养物质提供依据。术后24～48h补充的液体应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，亦可予一定量氨基酸及水溶性维生素。原则上氮源的供给，应从小量开始，逐步加大氨基酸的入量，使负氮逐步得到纠正。每天补充6～8L液体，电解质随监测结果而制定剂量。术后2～3天可开始全胃肠外营养(TPN)，成分应有糖、蛋白质、脂肪、电解质、脂溶性维生素A、D、E及水溶性维生素(B1、B2、PP、B6、叶酸、B12、C)、微量元素等。所需热量和蛋白质要根据病人的体重、临床状态及活动的多少仔细计算，热量主要由葡萄糖及脂肪提供，过量的葡萄糖会转化为脂肪沉积在肝脏，加重肝功能衰竭的危险。
②防治感染：针对肠源性感染的可能性，应选择抗厌氧菌和需氧菌的抗生素。当病人持续发热，应及时行B超或CT检查，以早期发现腹部脓肿并有效处理。
③控制腹泻：禁食及胃肠外营养可抑制胃肠道蠕动和分泌，延缓胃肠道的排空，从而减轻腹泻的程度。腹泻严重难以控制者，可应用生长抑素和合成类似物如奥曲肽50mg，2～3次/d，皮下注射可明显抑制胃肠道的分泌，减轻腹泻，减少电解质的丢失。
④抑制胃酸过多：术后胃酸分泌过多，可应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂如法莫替丁、洛赛克等，亦可防治应激性溃疡、吻合口溃疡。
(2)适应期：残存肠管开始出现代偿变化，腹泻次数趋于减少。此期重点是保证足够营养摄入的前提下，逐步用肠腔内营养代替静脉营养，以预防小肠黏膜刷状缘的酶活性将减低。一般可先采用要素饮食作为过渡。病人须用外径1～2mm的硅胶管径并作胃肠道插管，如事先已行空肠穿刺置管者，则可通过此途径喂养。输注从1/4浓度开始，每小时25ml。在不加重腹泻的情况下逐步加大浓度和容量。一般用重力滴注即可。采用商品要素饮食很方便，每80g溶于300ml水中，每1ml产生热量4.184kJ，成人的营养液剂量可达到2000～3000ml。随要素饮食剂量的增加，逐渐减少以至最后撤除静脉营养。一些要素饮食含有的氨基酸如谷氨酰胺在促进残留小肠的适应性代偿有很重要的作用。在此期仍应进行有关化验项目的监测。
在病人食欲逐渐恢复过程中，应早日恢复经口进食。可给予高蛋白低脂适量碳水化合物的少渣饮食。尽可能做得美味可口，少量多餐。重视喂养技术，每可取得事半功倍的效果，尤其在婴幼儿更为重要。为预防脂肪摄入不足，可采用中链脂肪酸(MCT)代替通常的脂肪，因前者不需要微胶粒形成(micelle formation)即可吸收。
如腹泻已被控制，可逐渐增加通常的脂肪入量，并加用胰脂酶以助消化吸收。此类病人乳糖不易消化吸收，故乳制品应逐渐增加。
如病人仍有胃酸分泌过多，可继续给予甲氰咪胍，利用此药降低胃酸分泌和小肠腔的氢离子浓度，有助于改善对脂肪酸、蛋白和碳水化合物的吸收。
此期还应注意补充维生素，尤其是脂溶维生素和维生素B12。病人一般易缺钙，应额外补充，其它如镁和铁等也应注意补充。可服用含有多种维生素和矿物质药物制剂。如有小肠污染综合征，可给予口服广谱抗生素治疗。
同时此期亦应特别注意肠外营养所致的并发症如输液管污染导致的脓毒血症、肝负荷过重所致的肝病、小肠细菌过度增殖等，需积极预防并治疗。
(3)维持期：此期残存小肠功能已得到最大代偿，通常能耐受口服饮食，不需限制脂肪及将液体与固体分开。但仍有30%的患者该期出现吸收不良现象，需定期测定血浆维生素、矿物质、微量元素浓度并予补充调节治疗。如经过非手术治疗仍不能奏效的短肠综合征，则需考虑手术治疗。
2.手术治疗 病人经药物、食物、营养康复以及TPN治疗后仍存在严重的短肠综合征或小肠适应性变化长时间无改善时，可考虑外科治疗。外科治疗的目的是通过增加肠吸收面积或减慢肠运输时间(延缓食糜排空)以增加小肠的吸收能力。
(1)减慢肠运输的有关手术方式：
①小肠肠段倒置术：将一段小肠倒置吻合，使倒置的肠管呈逆蠕动，能减慢肠运输和改变肌电活动，有利于营养物质的吸收。倒置肠段的理想长度成人为10～15cm，婴儿为3cm，倒置肠段为末段小肠。当病人残余肠段过短，不能提供10cm的肠段供倒置时，不宜行此手术。
②结肠间置术：利用结肠蠕动缓慢且肠段蠕动冲击少见的特点，将结肠间置于空肠或回肠间，延长肠运输时间。手术方法有2种，其一为同向蠕动间置结肠，国外报道11例婴儿，其中4例效果良好;其二为逆向蠕动间置结肠，如同小肠间置一样，效果不肯定。间置入结肠的长度无标准，范围以8～24cm为宜。
③小肠瓣或括约肌再造术：广泛切除小肠同时又切除了回盲部的病人预后极差，本术式主要为此类病例所设计。一般手术部位在残留小肠的末端，包括类似于回肠造口术样的奶头状瓣，纵肌切断使环肌无阻力地收缩、小肠黏膜下隧道和末端小肠套叠术等。这些术式大多会产生某种程度的机械性肠梗阻，起到减慢肠运输的作用，还可预防结肠内容物逆行性反流所导致的小肠细菌过度生长。
(2)增加肠表面面积的手术方式：
①小肠缩窄延长术：广泛肠切除后的适应性改变之一是残存肠段的扩张，导致肠内容物淤滞和细菌过度生长而加重吸收不良，因此缩窄扩张的肠段应能改善小肠的蠕动。Bianchi提出的术式是将一段小肠，沿长轴切开一分为二，并注意将肠系膜血管分开，以保持各自的血供，分别缝合成为两个细的肠管，其直径为原肠管的一半，长度为原肠管的两倍。该手术方式适合肠段扩张的病人，特别是患儿，但有潜在的并发症，如吻合处多发粘连及狭窄。
②小肠新黏膜的生长：在空肠上作一切口，然后以完好无损的结肠作一补片，或在全层肠壁缺损处用结肠浆膜、腹壁肌瓣或假体材料等修补，黏膜从空肠切缘上长出并覆盖结肠黏膜。消化吸收酶在新黏膜上产生，其分泌量可与原有空肠黏膜相等。但这种方法尚仅用于动物实验，手术过程也受到小肠部位、修补材料和生长因子等的影响。
(3)小肠移植：是治疗短肠综合征最理想和最有效的方法，其适应于需要永久依赖TPN的患者。但由于较高的死亡率以及排斥反应等并发症使其尚不能在临床广泛开展。其在国外已对一些病例实施本手术，有的作者施行小肠-肝联合移植术，手术成功率尚不理想。美国一组71例报道，手术后2年追踪，有51%病例仍存活，其中有些病例已切除了移植的小肠和(或)仍依赖TPN。小肠移植中的许多问题尚须探讨。
短肠综合征的外科手术方式还有许多，如小肠缩窄折叠术、Kimura术、小肠电起搏术、肠袢再循术、小肠序列延长术等，均各有其适应证。但每种术式均有许多复杂的并发症，且其效果不恒定，故应慎重考虑才能施行。
(二)预后
小肠广泛切除术后患者的预后，除与剩余小肠的长度、结肠保留的情况、是否存在回盲瓣及术后处理是否得当有直接关系外，还和病因及患者手术时的全身情况有关。
1956年Pietz提出残存小肠60cm者尚能存活，而少于60cm很少能存活的看法。王成恩报道13例，其中2例残存小肠在50cm以内，1例死亡，1例存活;在60cm以上者都存活，作者认为残存小肠在60cm以上者大都能存活。
近年来，完全胃肠外营养使那些残存极少量小肠的患者的预后有了显著的改善。完全或接近完全的小肠切除后的患者，仍能依靠长期胃肠外营养存活数年。今后随着小肠移植技术的日趋完善;移植的并发症，包括移植免疫反应、多源性感染和供肠功能的恢复等问题逐步得到解决，无疑将给严重的短肠综合征患者带来长期存活的希望。
 
(一)治疗
短肠综合征的治疗是随其临床分期的不同采用不同的治疗策略：急性期以肠外营养，维持水电解质平衡为主;适应期为肠外营养与逐步增加肠内营养相结合的治疗;维持期使病人逐步过渡到肠内营养为主。
1.非手术治疗
(1)急性期：
①维持机体的水、电解质和酸碱平衡及营养：应仔细记录24h出入水量、连续的血浆电解质检查结果、体重下降情况，为补充水、电解质和营养物质提供依据。术后24～48h补充的液体应以生理盐水、葡萄糖溶液为主，亦可予一定量氨基酸及水溶性维生素。原则上氮源的供给，应从小量开始，逐步加大氨基酸的入量，使负氮逐步得到纠正。每天补.…