原发性中枢神经系统淋巴瘤 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
对于原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的治疗，主要有放射治疗，化学治疗，手术治疗。据调查，对于PCNSL患者只进行手术治疗，预后和生存率并没有改善，故目前仅限于定向性诊断，和顽固性脑水肿的姑息治疗。应用广泛的治疗手段为皮质激素、放疗和化疗。
目前,术后放疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的常规治疗之一，平均生存时间为8～18个月。曾有实验报道，单独手术治疗的生存时间与手术后放疗相比为4.6个月∶15.2个月。同时，根据多个实验证实，PCNSL患者的生存率与放疗剂量有一定的关系。
1967年，Sagerman实验表明，放疗剂量低于30Gy的治疗全部失败，而部分病人的治疗剂量较大，却得到缓解。Murray调查198例病人，54例剂量大于50Gy，其余病人小于50Gy，5年生存率前者为42.3%，后者为12.8%。RTOG在1983～1987年调查表明，有41例免疫功能正常的患者进行了脑部放疗，其中脑和脑膜的放疗剂量为40Gy，瘤体的剂量为60Gy，并在瘤体周围增加了2cm的放疗范围。治疗结果为，平均生存时间为11.6个月，48%的病人生存期为1年，28%为2年。
对原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者同时进行脑和脊髓的放疗，目前有一定的争议。虽然，软脑膜性PCNSL的发病率在上升，但是，目前并没有确切的实验证明此种放疗优于脑部放疗。而且，同时进行脑和全身脊髓的大规模放疗，也损伤了脊椎和骨盆的大量骨髓储备，这对随后的全身化疗有一定的影响。所以，除非有确切的脊髓内PCNSL证据，一般不采取脊髓的放疗。
虽然大剂量放疗对PCNSL患者有一定的疗效，但仍有部分患者对放疗无效或复发。在前文所提到的RTOG调查中，41例中有3例在中枢系统外有复发，1例眼部病变未能缓解。另有研究显示，在放疗治疗的病人中，92%未能完全缓解，其中83%有脑内复发，9%有脑内和脑外的复发，而大部分脑内复发的部位多不是原来的病变部位。所以，目前有学者提出利用定向性手术放疗技术，对病变进行局部，更准确，更高剂量的放疗，以增加放疗对肿瘤细胞的杀伤力。1988年，Howard和Loeffer对7例PCNSL患者的11处病变进行了定向性手术放疗，其中8处病变在6个月后完全缓解，但是，所有患者都产生了脑部和脊髓的新病变。所以，定向性手术治疗对于复发的PCNSL患者有一定的姑息疗效，基于PCNSL高度浸润性，这种治疗并不作为一种常规治疗方案。
总之，即使仅使用高剂量的放疗(大于60Gy)对于PCNSL并没有显著的疗效。大部分病人有复发。有学者认为这可能是因为脑内的微循环改变了PCNSL对放射线的敏感性，也有人认为PCNSL事实上是一种系统性疾病，中枢系统不断地播散病变，使得局部治疗无效。大量的事实表明，仅使用放疗和手术治疗并不能显著地根除PCNSL。化疗在系统性淋巴瘤的治疗中占有举足轻重的地位，但是，对于PCNSL患者，由于中枢系统存在血-脑脊液屏障，使得化疗产生很大的困难。血-脑脊液屏障是由紧密的血管内皮细胞连接所构成。它限制了水溶性物质进入中枢系统，而且内皮细胞的胞质空泡较少，不易通过细胞吞噬作用运送物质，再者，血-脑脊液屏障中的内皮细胞存在大量的线粒体，具有很高的代谢活性，能不断的将中枢神经系统内的有毒物质排泄出去。最后，大脑内皮细胞能表达很高的抗药性糖蛋白(MDRP)，也阻碍了细胞毒性药物进入中枢系统。但是，仍有部分脂溶性或小分子性药物可进入脑内，如亚硝基脲(nitrosourcil)，甲氨蝶呤，阿糖胞苷，丙卡巴肼(甲基苄肼)和5-氟尿嘧啶。此外，某些非脂溶性、非小分子药物，如环磷酰胺、长春新碱，对于PCNSL的治疗也有一定的疗效。这可能由于在肿瘤存在的区域，血-脑脊液屏障可逆性的断裂，使得药物进入脑部。这种断裂不是绝对的，而是可逆的，即使在较大肿瘤的中期，这种化疗药物的治疗效果仍不如系统性淋巴瘤的治疗效果显著。而且，随着有效的治疗后，这种血-脑脊液屏障可以得到修复，原来可进入脑内的非脂溶性、非小分子药物而再次无法通过血-脑脊液屏障，这使得治疗效果降低。
化疗药物对PCNSL的治疗还有一个严重的副作用为神经毒性。在过去的小儿白血病的治疗中，放疗的同时应用甲氨蝶呤(MTX)治疗易产生远期的神经毒性。所以，在放疗的同时，应用化疗是导致这种远期治疗并发症的一个重要因素。多项研究表明，在放疗前使用化疗的疗效优于在放疗后化疗。在波士顿的儿童中心的实验显示，在放疗前使用顺铂化疗所产生的神经性耳聋明显少于后者。所以，为了提高化疗药物的脑内通透性和减少药物副作用，治疗措施中化疗应先于放疗。
首例PCNSL化疗是由Gabbai等学者应用甲氨蝶呤(3.5g/m2)，同时使用亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸)对抗其副作用，3个疗程后，13例患者中，9例完全缓解，4例部分缓解，继之放疗(3000cGy)，平均生存期为27个月。Nerwelt等报道，运用环磷酰胺15～30mg/kg静脉推注，甲氨蝶呤1.5g颈动脉内注射，并使用甘露醇造成高渗使血-脑脊液屏障破坏，同时辅以丙卡巴肼(甲基苄肼)100～150mg/d和地塞米松24mg/d，治疗共14天。16例病人中有13例完全缓解，3例部分缓解。后有6例复发，共9例病人进行放疗(5000cGy)，平均生存期为44.5个月。化疗药物的神经毒副作用很少。正常情况下，甲氨蝶呤(MTX)可通过血-脑脊液屏障，而血-脑脊液屏障的破裂可增加甲氨蝶呤(MTX)的脑内剂量，也增加了甲氨蝶呤(MTX)对正常脑组织的破坏。所以，这种治疗方法有一定的危险性，如果药物能发挥作用，一般不采纳。Deangelis等使用静脉注射甲氨蝶呤(MTX )1.0g/m2。共2次，6次甲氨蝶呤(MTX)鞘内注射(12mg)，及大剂量ARA-C治疗22例PCNSL患者，其中无一例完全缓解，17例部分缓解，后给予4000cGy+1440cGy的放疗，平均生存期为42.5个月。Deangelis的治疗中无一例完全缓解，可能是因为甲氨蝶呤(MTX)的剂量较小。Masson等发现一例患者Synacthene 0.25mg，每4小时1次共2周，泼尼松1.5mg/(kg·d)共2周，逐渐减至0.5mg/(kg·d)共8周，甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)80mg 每8小时1次共6周，4个月后，病变完全消失。另有报道，对51例患者进行CHOP方案化疗，并辅以41.4Gy+18Gy的放疗，平均生存期仅为12.8个月。这种化疗的失败可能与化疗方案的选择有关，虽然CHOP方案对于系统性高度恶性的淋巴瘤治疗有效，但是，阿霉素是一种水溶性，大分子物质，很难通过血-脑脊液屏障，即使血-脑脊液屏障有一定的破坏。而且，蒽环类药物的毒性大，并能引起骨髓抑制使得环磷酰胺(CTX)的疗效降低。
综上所述，化疗对部分免疫功能正常的PCNSL患者有一定的疗效，但是，如何明确何种病人对化疗有效，化疗方案的选择，鞘内注射的时机和剂量，放疗的剂量，药物的神经毒副作用等都有待于我们进一步的研究。
对于免疫缺陷的患者，特别是AIDS患者，主要是治疗原发疾病。大部分AIDS患者在确诊患有PCNSL时，一般情况极差，免疫功能低下，对放疗的敏感性差，且放疗的剂量不能太大，这些都使AIDS的PCNSL患者对放疗的疗效明显低于免疫功能正常的患者。多项研究表明，AIDS的PCNSL患者应用放疗后并不能延长他们的生存期。但这并不是说这些病人不需要对PCNSL进行任何治疗，有部分AIDS的PCNSL患者(10%)诊断为PCNSL时才发现AIDS，这些病人的AIDS发展相对较慢，预后较其他的AIDS的PCNSL患者好，对于这些病人应采取积极的放疗。同时，放疗能显著地改善AIDS的PCNSL患者的神经症状，所以，放射治疗能作为一种姑息治疗(30Gy，10级的脑部放疗)。化疗对于AIDS的PCNSL患者的疗效目前并不明确。
(二)预后
原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较差，如果未进行任何治疗，生存期仅为3～6个月，治疗后可延长至15～45个月左右。免疫功能正常的PCNSL患者的预后优于免疫缺陷的患者。较高KPS指数，较低的年龄，男性，预后相对好。KPS≥70的生存期为21.1个月，而<70的为5.6个月;年龄<60岁的为23.1个月，≥60岁的为7.6个月。男性的生存时间为19.8个月，而女性为6.8个月。但是，在调查中，女性病人多为老年患者，KPS低，所以，性别对预后的影响并不十分准确。
 
(一)治疗
对于原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的治疗，主要有放射治疗，化学治疗，手术治疗。据调查，对于PCNSL患者只进行手术治疗，预后和生存率并没有改善，故目前仅限于定向性诊断，和顽固性脑水肿的姑息治疗。应用广泛的治疗手段为皮质激素、放疗和化疗。
目前,术后放疗是原发性中枢神经系统淋巴瘤患者的常规治疗之一，平均生存时间为8～18个月。曾有实验报道，单独手术治疗的生存时间与手术后放疗相比为4.6个月∶15.2个月。同时，根据多个实验证实，PCNSL患者的生存率与放疗剂量有一定的关系。
1967年，Sagerman实验表明，放疗剂量低于30Gy的治疗.…