肠结核 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止并发症发生，肠结核早期病变是可逆的，因此应强调早期治疗;如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。
1.休息与营养　机体抵抗力的降低是结核发生、发展的重要因素，因此合理的休息与营养应作为治疗的基础。以增强机体的抵抗力。对活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。
2.抗结核化学药物治疗　抗结核药物多达十几种。一般认为，抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。前者指在常规剂量下，药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍以上，否则是抑菌药物。有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药，其余均划为二线药。1987年全国结核病防治工作会议规定的一线药物有异烟肼、链霉素、对氨柳酸钠、氨硫脲。1992年国际防痨协会/世界卫生组织研究小组主张将异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素，氨硫脲和乙胺丁醇列为抗结核的主要药物。
药物临床运用应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则，化疗方案视病情轻重而定，过去一般以链霉素、异烟肼，对氨柳酸钠为首选，进行长程标准化疗，疗程在1～2年。目前为使患者早日康复，防止耐药性的产生，多采用短程化疗，疗程为6～9个月。一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合。在治疗开始1～2周即有症状改善，食欲增加，体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核，或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用，疗程同前。
(1)异烟肼INH：本药具有强杀灭结核菌作用，列为首选和基本的抗结核药物。
①制菌作用：其试管内最低的抑菌浓度为0.005～0.5μg/ml，浓度稍高即有杀菌作用。其杀菌作用与细菌的生长繁殖有关。细菌的生长繁殖愈快，杀菌作用愈强，对静止期的细菌，作用则较差。由于INH的分子穿透性强，能穿透细胞膜进入细胞内和病变组织中，所以对细胞内外的细菌均有杀灭作用。同时，其杀菌作用也不受环境酸碱度的影响。故称之为“全杀菌药物”。其作用机制主要是抑制结核菌的脱氧核糖核酸的合成。单一用本药时，易产生继发性耐药菌。细菌对INH产生耐药性后，由于其致病力降低。耐药菌又有不均一性(即部分细菌并不耐药)细菌的环境再发生改变(如还有其他药物环境或与其他细菌共存的情况)，以及耐药菌生长繁殖时，就有可能恢复对药物的敏感性即所谓“复归”。故临床上多不因查出细菌已对INH耐药而停用本药。
②体内代谢：口服本药后，在小肠内迅速吸收，1～2h血浆浓度达高峰，半衰期约6h。INH进入人体后，主要在肝内进行乙酰化代谢。在乙酰转化酶的催化下，与乙酰辅酶A反应，脱去氨基，生成乙酰异烟肼、异烟酸腙型化合物而失去活性，只有一部分保留的游离INH继续保持其抗菌作用。代谢物主要经肾脏排出。乙酰化的速度有明显的个体差异，可分为快型、中间型及慢型。白种人多为慢型，黄种人多为快型。快型较慢型者疗效稍差，但出现不良反应较少。
③不良反应：使用常规剂量时，很少出现不良反应。主要的不良反应有：
A.肝损害：常发生于老年人或大剂量服用时，一般可出现转氨酶升高，严重者发生肝细胞性黄疸。
B.周围神经炎：多见于男性，大剂量服用者。表现为四肢感觉异常，腱反射迟钝，肌肉轻瘫，形成原因是由于INH的氨基与维生素B6的吡哆醛缩合成腙型化合物，致体内维生素B6排出增加，造成维生索B6的缺乏。对大剂量服用本药者加服维生素B6可以预防周围神经炎的发生。其他不良反应有记忆力减退、头晕、精神兴奋或嗜睡等精神症状，故有癫痫病史者慎用，以免诱发。
此外，偶可出现男性乳房发育。少见的过敏反应有药疹、发热、白细胞减少等。
④用法、剂量：常规剂量为300mg/d(4～6mg/kg)，间歇法用量增至15mg/kg。已证明本药在血中高峰浓度较持续抑菌浓度杀菌效果更好，故采用顿服法。
(2)链霉素(SM)：
①制菌作用：对结核菌最低抑菌浓度为0.5μg/ml。在碱性环境中，对细胞外的生长代谢旺盛的结核菌有杀灭作用，但在酸性环境下，细胞内以及生长代谢低下的结核菌无作用，所以是“半杀菌药”。其作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成。
②体内代谢：肌内注射后0.5～3h内血浓度达高峰，浓度可达20μg/ml，半衰期2～3h。本药易渗入胸腔及腹腔中，不易渗入脑脊液，但可由胎盘进入胎儿循环。本药绝大部分肾脏排出，故肾功能障碍者慎用。
③不良反应：常见的过敏反应有皮疹、发热，多发生在治疗后第2～4周。发生过敏反应时，应立即停药，否则可继续加重，甚至发生严重的剥脱性皮炎。过敏性休克则少见，主要的毒性反应为第8对颅神经的损害，可出现头晕、恶心、呕吐、共济失调(前庭神经损害症状)、耳鸣、耳聋(听神经损害症状)。一旦发生应及时停药，否则可造成不可逆转的神经性耳聋。为避免毒性反应的发生，要严格限制使用剂量，疗程亦不宜过长。幼儿不会诉述听力减退，在使用时须特别注意。对前庭神经损害所出现的症状，可用泛酸钙、硫酸软骨素、三磷酸腺苷等治疗，SM引起的常见毒性反应还有口唇周围麻木感，严重者头面部和四肢也有麻木感，局部肌肉抽搐。这些不良反应系因药物中所含杂质如甲醛链霉素、甲醛链霉胍等所致。如仅有一过性的口唇麻木感，可不必停药，症状严重时要考虑停药。SM对肾脏的损害多表现为蛋白尿及管型尿。使尿由酸性变为碱性，可减少蛋白尿的发生，不妨碍治疗。但对肾功能不良者慎用。
④用法、剂量：本药只能肌内注射，剂量不超过lg，一般成人使用0.75g/d，间歇使用时lg/d。
(3)利福平(RFP)：
①制菌作用：对结核菌的最低浓度为0.02-0.5μg/ml。口服治疗剂量后血中浓度可为最低抑菌浓度的100倍。本药对细胞内外的细菌，对繁殖期或静止期的细菌都有杀菌作用，所以亦是“全杀菌药”。本药对非典型分枝杆菌也有良好的制菌作用。其作用机制是抑制结核菌的核糖核酸合成。单一用本药时，细菌极易产生耐药性。与其他抗结核药物无交叉耐药。
②体内代谢：口服后吸收迅速而完全，2h血中浓度可达高峰，半衰期4h，有效浓度可维持8～12h。在胆汁中浓度很高，可达血中浓度的5～20倍。本药进入肠中后，部分重行吸收，再从胆汁排出。开成肝肠循环，最后由粪便和尿中排出。进食后服RFP可减少或延缓药物的吸收，故宜在空腹时顿服。如同时服PAS、巴比妥类药物，亦可降低RFP的血浓度。本药可通过胎盘影响胎儿，故妊娠妇女不宜使用。
③不良反应：多发生在用药后1～3月内。常见的不良反应为肝损害，多表现为一过性的转氨酶升高，同时伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀或腹泻等胃肠道反应，一般在数周后可渐消失，必须停药者只占少数。老年人、肝病患者，嗜酒者用药时，应严密观察其肝功能变化。与INH、PZA并用可加重肝损害。其他不良反应如皮疹、发热、气促、休克等过敏反应并不多见。本药在高剂量、间歇使用时，血液中可产生利福平抗体，因而产生的免疫反应和不良反应较多见。除上述的胃肠道与皮肤反应，还有“流感综合征”，患者有头痛、嗜睡、乏力、低热等感冒样症状。一般剂量愈大，间歇时间愈长，机体产生抗体愈多，发生的不良反应也愈严重。
④用法、剂量：每天剂量450mg(体重在50kg以下)～600mg(体重在50kg以上)，早饭前1h顿服。间歇使用剂量600～900mg，每周2～3次。
(4)利福定(RFD)：是利福霉素的衍生物，我国1976年研制成功。试管内制菌作用较RFP强10倍，对小白鼠的半数致死量仅为RFP的1/3。成人口服150～200mg/d，与RFP有交叉耐药。不良反应很少发生。
(5)吡嗪酰胺(PZA)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为12.5μg/ml。在体内抗菌作用比在试管内作用强。本药在酸性环境中的抗菌作用较好，在中性和碱性环境中失去活性而无作用。并且，本药在细胞内抑制结核菌的浓度比在细胞外低10倍，对在巨噬细胞内处于静止状态的结核菌有杀菌效果。因本药对细胞外及在中性或碱性环境中的细菌无效，故也是“半杀菌药”。本药单一服药时，极易产生耐药菌。与其他抗结核药无交叉耐药，临床上吡嗪酰胺与异烟肼或链霉素合用时具有较好的疗效，可能是本品加强了后两者抑菌作用的结果。该药极易产生耐药性，一般只用于短程治疗。
②体内代谢：服药2h后，血中药物浓度可达高峰，脑脊液中浓度可和血浓度相近。主要由尿中排出。
③不良反应：主要的不良反应为肝损害，有转氨酶升高及胃肠道反应等，有时发生关节痛，是由于本药可引起尿酸排出减少，引起高尿酸血症所致。过敏反应有发热、皮疹、日光过敏性皮炎等。
④用法、剂量：25～30mg/(kg?d)，一般为1.5～2g/d，间歇使用2～3g/d，顿服或分2～3次服。
(6)乙胺丁醇(EMB)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为1～5μg/ml。与其他抗结核药物无交叉耐药。对已耐INH、SM的细菌仍有抑制作用。其作用机制是抑制细菌核糖核酸的合成。
②体内代谢：口服吸收良好，2～4h血中药物浓度达高峰。自尿和粪中排出。肾功能不良时，可引起蓄积中毒。
③不良反应：很少见。大剂量服用可引起球后视神经炎而致视力减退、影像模糊、中心暗区及红绿色盲等。通常在停药后，视力可恢复。
④用法、剂量：15～25mg/(kg?d)，一般在开始时25mg/(kg?d)。可与INH、RFP。同时1次顿服。
(7)对氨柳酸钠(PAS)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为1～10μg/ml。由于其制菌力较差，一般只作为辅助药物，通常与INH与SM合用，既可增强药物的杀菌作用，又可延缓耐药菌的产生。其作用机制可能是干扰了结核菌的代谢过程。
②体内代谢：口服吸收快，1～2h在血液中浓度可达高峰，分布迅速，但不易进入脑脊液中。在肝内发生乙酰化代谢，与INH合用时，可发生乙酰化竞争，使INH乙酰化减少，而增加了游离INH的浓度，从而加强后者的疗效。本品主要经尿中排出。
③不良反应：主要为胃肠道刺激症状，患者常因不能耐受而停药。饭后服或同时用碱性药，可减少胃肠道反应。过敏反应如皮疹、发热、白细胞减少、剥脱性皮炎，多在治疗后3～5周发生。对本药过敏者常可诱发对INH、SM也发生过敏反应，临床处理中应予注意。本药尚可引起肝损害、甲状腺肿大，但均不多见。
④用法、剂量：常用剂量为8～12g/d，分次口服。本药针剂可溶于5%葡萄糖液500ml中作静滴，有利于病变的吸收和全身症状的改善。但必须注意本药的新鲜配制和避光，严格无菌操作，剂量从4～6g开始，渐增到12g，每天或隔天1次。
(8)氨硫脲(TBl)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为1μg/ml，半衰期48h，其作用机制尚未明确。临床疗效与对氨柳酸钠相近。由于本药生产容易，价格低廉，可取代PAS。单一服本药极易产生耐药菌，与乙(丙)硫异烟胺有单向交叉耐药性，即耐本药者对乙(丙)硫异烟胺仍敏感，而对后者耐药者则对本药不再敏感。
②体内代谢：口服后吸收较慢，4h血中浓度才达高峰。从肾脏排出也较缓慢，说明在体内有蓄积作用。
③不良反应：出现较多严重。常见有胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食等;对肝脏、造血系统均有损害，严重的可有肝功损害、黄疸、粒细胞减少、贫血等。过敏反应有皮疹、发热、剥脱性皮炎。不良反应的发生频率与用药剂量有明显关系。故临床应用时要定期复查血、尿常规及肝肾功能。
④用法、剂量：每天口服剂量100～500mg，开始小量，渐增至足量。
(9)乙(丙)硫因胺(1314Th，1321Th)：
①制菌作用：两药的抗结核作用相同，其中1321Th的不良反应少，易耐受。最低抑菌浓度为0.6～2.5μg/ml。两药相互可交叉耐药。对已耐INH、SM、PAS的结核菌本药仍有抑制作用。其作用机制均为抑制结核菌的蛋白质合成。
②体内代谢：服后吸收良好，3h血浓度达高峰。易渗透入胸、腹腔及脑脊液中。经肾脏排出。
③不良反应：常见的有胃肠道反应及肝损害，与INH、RFP并用时，应严格掌握用药剂量。少见的不良反应有口腔炎、头痛、痤疮及精神症状等。
④用法、剂量：0.5～1.0g/d，一般不超过0.6g/d，分2～3次服，较易耐受。
(10)卡那霉素(KM)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为2.5～l0μg/ml。抗结核作用仅为SM的一半。其作用机制与SM同，可阻止结核菌蛋白质合成。
②体内代谢：口服不吸收，肌内注射后吸收快，1～2h达血浓度高峰。可分布于各组织，但不能渗入正常的血脑屏障，从尿中排出。
③不良反应：同SM的不良反应，发生频率更高，以往使用过SM者再用本药，更易发生听神经损害。
④用法、剂量：常规剂量为lg/d，肌内注射，高龄或肾功能不良者慎用。在静滴或胸、腹腔注入时，由于吸收快可引起呼吸暂停，故应注意缓注。
(11)卷曲霉菌(CPM)：
①制菌作用：最低抑菌浓度为1～8μg/ml。抗结核菌的作用为SM、EMB的一半，为INH的1/10，与1314Th相近。与SM无交叉耐药，与KM、VM有交叉耐药。其作用机制亦为阻止结核菌蛋白质合成。
②机体代谢：口服不吸收，肌内注射后吸收快，2h血中浓度达高峰。可分布于各组织。经肾脏排出。肾功能不全时，药物在血中含量较高，说明有蓄积作用。
③不良反应：与SM不良反应相似，并可有肝损害。嗜酸粒细胞增多也常见，曾有报告出现低钾血症和碱中毒。注射局部疼痛较重。
④用法、剂量：口服吸收不好，必须深部肌内注射，每天剂量1g。
(12)其他：如紫霉素(VM)制菌作用弱，不良反应与SM同，日用量为1g，肌内注射，由于价高而效果差已不使用。又如环丝氨酸(CS)，制菌作用弱，不良反应较重，且可引起精神紊乱、郁抑症等不良反应，现也已很少应用。
用药的选择，一般以第一线药物(链霉素、异烟肼、对氨柳酸钠)为首选，用于初治病例。为延缓或防止耐药性的产生，目前强调两药联合治疗。对肠结核病情严重者，或伴有严重的肠外结核患者宜3药联合应用，其中对氨柳酸钠可作静脉滴注。抗结核药物合理化疗的原则，目前应用的是“早期联合、全程、规律、适量”5项原则。
近年来，在抗结核间歇治疗方面进行了大量研究，认为其优点在于效果好、毒性少，费用低。一般主张每周2次的间歇给药，效果良好。药物选择仍以联合治疗为原则，用药剂量比连续给药的单日剂量酌增加1倍，但链霉素、对氨柳酸钠、卡那霉素及乙硫异烟胺因其毒性反应较大，仍维持原单日量。也有主张先用每天连续疗法，1/2～1月后继以间歇疗法，可提高治疗效果。
3.对症治疗　腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐，保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的患者，除按上述对症治疗外，需进行胃肠减压，以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。
4.手术适应　手术只限于并发症的治疗。包括以下各种情况：
(1)结核溃疡发生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。
(3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短，造成肠扭曲。
(4)局部的增殖型结核引起部分肠梗阻。
(5)肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗。
(二)预后
在抗结核药出现之前，肠结核预后差，死亡率高。抗结核药在临床广泛应用以后，使肠结核的预后大为改观，特别是对黏膜结核，包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗，当病变尚在渗出阶段，经治疗后可完全痊愈，预后良好。合理选用抗结核药物，保证充分剂量与足够疗程，是决定预后的关键。
 
(一)治疗
肠结核的治疗目的是消除症状，改善全身情况，促使病灶愈合及防止并发症发生，肠结核早期病变是可逆的，因此应强调早期治疗;如果病程已至后期，即使给予合理足时的抗结核药物治疗，也难免发生并发症。
1.休息与营养　机体抵抗力的降低是结核发生、发展的重要因素，因此合理的休息与营养应作为治疗的基础。以增强机体的抵抗力。对活动性肠结核须卧床休息，积极改善营养，必要时宜给静脉内高营养治疗。
2.抗结核化学药物治疗　抗结核药物多达十几种。一般认为，抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。前者指在常规剂量下，药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍.…