糖尿病性肾病 ☆ 收藏

预防

糖尿病性肾病的防治遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则，防重于治，包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施，包括控制饮食，限制蛋白摄入，避免各种危险因素，强化血糖控制，纠正代谢紊乱，要求血糖达到理想控制。同时，有计划有目的地定期检测糖尿病性肾病的预测指标如血压、GFR等，必要时进行肾活检。
1.预防感染 糖尿病性肾病患者，一般营养状况欠佳，免疫功能减退，在疾病过程中极易发生感染。因此，做好患者的基础护理和一般治疗措施至关重要。
(1)皮肤护理：糖尿病性肾病患者皮肤组织内含糖量增高，宜于细菌繁殖，再加上尿素霉沉积，对皮肤刺激，患者常有瘙痒不适，并影响睡眠，且抓破皮肤后，极易感染，故可应用温水擦洗。保持皮肤清洁，忌用肥皂和乙醇。勤换衣裤、被单。对卧床者要尽可能做到隔天用温水擦浴1次，出汗后及时擦洗更换内衣，排便后及时给予肛周及会阴部清洁，并注意不要擦破皮肤，每周洗头1次，皮肤干燥，涂护肤油加以保护。保持口腔清洁，防止牙龈及口腔黏膜发炎，早晚给患者用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，早晚餐后必漱口，去除口臭，减少恶心，防止细菌和真菌生长。
(2)足部护理：糖尿病性肾病患者，通常伴有血管病变，可引起肢体缺血或血管阻塞，在感染或外伤的基础上易发生组织坏死。因此，每晚用温水(39～42℃)泡脚20min，然后用软毛巾轻轻擦干，防止任何微小损伤。趾甲不宜过短，以免损伤甲沟引起感染，遇趾甲干燥变脆时，可涂植物油或复方硼砂溶液浸泡。经常观察足背动脉搏动，皮肤色泽弹性。不要穿太紧的鞋，鞋的通透性要好。一旦出现足部病变应尽早治疗。
(3)水肿及褥疮的护理：糖尿病性肾病患者因长期低蛋白血症，易发生水肿，加之血管病变引起精神营养不良，易导致皮肤破损，甚至发生褥疮。因此，应对症处理，对水肿轻者，限制活动;重者，卧床休息，抬高下肢，做各种穿刺前皮肤要严格消毒。肌内注射、皮下注射应先推开水分后进针，使穿刺点不在各层组织的同一位置上，穿刺后用无菌棉球给予皮肤按压，至液体不外渗为止。预防褥疮，应经常更换体位，保持床位清洁、平整，经常按摩受压部位，对已出现褥疮的患者，按常规治疗，可用红外线照射局部，必要时给予换药。
2.饮食管理 遵守糖尿病饮食原则，在糖、脂肪供应上基本同一般糖尿病。但在蛋白质供应上应有所不同：①肾功能正常有蛋白尿者，要适当增加蛋白质1～1.5g/(kg·d)。②肾功能不全时，蛋白质摄入要限制，方法是限量保质，取优质蛋白0.6～0.8g/(kg·d)。③肾病综合征，因全身水肿和严重蛋白尿而致低蛋白血症者，可增加蛋白摄入量1.5～2g/(kg·d)，并选择易吸收的动物蛋白，必要时输注血浆、白蛋白。④禁食肝、肾、心、鱼卵等内脏食物，以免体内代谢为尿酸，加重肾脏负担。⑤氮质血症者，要注意摄入含必需氨基酸的优质低蛋白-麦淀粉饮食，有利于改善氮质的潴留，饮食要“二高四低一平”(高糖类、高粗纤维素、低糖、低盐、低脂、低胆固醇、蛋白质平衡)。低蛋白血症、水肿时，应限制钠盐1～2g/d，补充水溶性维生素。此外，应帮助患者做到主食，粗细粮搭配，副食荤素食搭配，以及参照食品交换法调节饮食结构等，使食谱设计切合实际，符合患者的饮食习惯和经济条件，以保证患者摄取营养而平衡的膳食，注射胰岛素的患者必须按时按量进食，以免发生低血糖。
3.控制血糖的护理 糖尿病性肾病患者能正确选择非肾脏代谢药物格列喹酮和合理使用胰岛素对控制患者血糖，使血糖控制在7～8 mmol/L。这对稳定病情非常重要，并可以防止高钾，避免由于高血糖引起患者口渴导致过多的液体摄入。糖尿病性肾病患者随着肾功能的下降，对胰岛素用量可适当增加，这可能与糖原异生增加、葡萄糖生成增多有关。因此，医务人员应根据患者的不同情况，如患者的血糖水平和胰岛素的敏感性等，正确合理地使用胰岛素。所以，在皮下注射胰岛素后，护士应严密观察胰岛素的效果和不良反应。夜间低血糖不易被发现，护士应加强巡视观察，以有利于及时发现、及时处理。若怀疑为低血糖时，立即抽血测血糖，最好备有便携式血糖仪以便患者使用。值得注意的是，该类患者GFR下降，绝大部分为少尿或无尿，在肯定患者糖尿病严重时，不能以尿糖检测结果为标准，而应以血糖检测为指标，同时，不能以尿糖结果作胰岛素用量调整的指标。在注射胰岛素半小时后，护士督促按时进食，防止出现低血糖。对出现低血糖的患者，应立即口服甜食或50%葡萄糖20ml左右，直到患者症状改善。为防止夜间低血糖，除睡前胰岛素剂量较小以外，提醒患者睡前加餐十分重要。
4.控制血压的护理 高血压不是糖尿病性肾病的发病因素，但高血压可加速糖尿病性肾病的进展和恶化。抗高血压治疗在糖尿病性肾病早期能减少尿蛋白和延缓肾小球滤过率的下降，要求控制糖尿病的患者目标血压比非糖尿病性高血压患者低5～10 mmHg，以减轻肾小球“三高”状态延缓病情发展。另外，需注意低血压反应，特别是体位性低血压发生，应采取同时测立卧位血压效果满意。在降压药如卡托普利类应用中，其特殊的不良反应是痉挛性咳嗽，需注意与心衰、肺部感染所致咳嗽鉴别，告知医师及时调整药量或改用药物治疗，一般每6h测量血压1次，并做好详细记录。
5.腹膜透析护理 终末期糖尿病性肾病患者常有严重的肾脏外器官并发症，如心血管、脑血管、视网膜等病变，行腹膜透析既可保持内环境相对稳定，减轻心血管系统负荷，血压相对平稳，又能维持患者残余肾功能及不严格限制饮食、水。终末期糖尿病性肾病患者尤其是高血压或伴心脑血管疾病的老年人应首选腹膜透析。能提高终末期糖尿病性肾病患者的生存率和生活质量。因此，术前预防是腹膜透析成功的关键。
术前护理应包括：①了解患者病情及治疗情况，有无合并症及血糖控制情况;②确定导管出口处位置，操作尽可能有利于患者自我护理;③术后可能出现的并发症，如伤口难以愈合，发生腹透相关性腹膜炎、导管出口处感染、隧道炎等。
术后护理：与非终末期糖尿病性肾病患者相比，前者感染机会多，伤口难以愈合，所以，预防感染是关键措施。①置管后应暂缓使用，最好是2周后再进行透析，如病情危重，需立即透析，应做到每次灌入透析液量<500ml;②灌入透析液时体位取仰卧，勿站起或坐位，以免腹压增加，发生漏液继发感染;③术后5～7天内卧床，以利于伤口愈合;④严格无菌操作;⑤仔细检查腹透液质量，温度适宜(37℃左右);⑥加强导管出口处护理：严格无菌操作，避免发生腹膜炎及出口处感染;置管后根据伤口情况更换敷料，出口处渗血渗液时及时更换敷料;一般3d后更换敷料;伤口Ⅰ期愈合，10天后可拆线;置管7天至6周，隔天用生理盐水清洗伤口及导管出口处，6周后隔天用0.5%碘伏消毒导管出口处及更换敷料;每周消毒钛接头1次，更换短管半年1次，碘伏帽更换每次1个;保持个人卫生，淋浴时用防护洗澡贴膜覆盖出口处，以减少渗液的危险，一旦辅料有渗液，及时更换敷料;定期对患者进行鼻腔、导管出口处及腹透液细菌培养，一旦发现有金葡菌立即预防性用抗生素;⑦准确填写腹膜透析记录，以便了解每天出入量;⑧加强长期饮食指导与调理，控制血糖、鼓励患者逐渐增加体力活动及轻松的娱乐活动，提高生活质量。
6.血液透析护理 糖尿病性肾病并慢性肾衰患者，因血管硬化、弹性差，建立血透通路较困难，穿刺点易出血，血流量不足，一般采用深静脉留置双腔导管透析，效果较好。与动、静脉内瘘比较，深静脉留置双腔导管不增加心脏负担，加强换药及抗菌处理可较长时间留置。但动静脉内瘘一旦建立，保护内瘘，延长内瘘的使用寿命，血管内瘘远期护理就显得十分重要。
血管内瘘手术后护理：①注意观察手术部位血流是否通畅，包扎敷料是否过紧，及时更换敷料，抬高手术侧肢体，以防止发生末梢水肿。内瘘手术后需6～8周，待静脉血管扩张、管壁增厚后方可使用;过早使用常缩短内瘘寿命。②严格无菌操作，提高穿刺成功率。内瘘早期感染和手术有关，而后期感染常与穿刺点污染有关。感染会使内瘘功能丧失，严重者导致败血症，是透析死亡的重要原因，需立即处理。血管穿刺要求一针见血，采用绳梯法穿刺，减少皮肤及血管壁瘢痕，血管闭塞机会少。③透析中防止血栓形成，进一步促发凝血亦是重要因素之一。④透析结束时护理：由于动脉化血管压力高，透析结束时处理不好，会发生血肿，直接影响下次透析和血管内瘘的寿命。透析毕，拔针后迅速用无菌纱布按压，压迫时间和压力要恰当，血止后，用无菌纱布覆盖、胶布固定即可。⑤透析间期护理：内瘘管仅供透析使用，禁止输液、抽血、测血压、提重物等，透析结束24h后，穿刺处用热毛巾湿敷，加强手臂功能锻炼，使血管扩张充盈。⑥观察局部有无水肿情况，触摸血管震颤，听血管杂音，发现异常及时报告医师。
7.肾移植长期存活护理 肾移植患者长期存活已受国内外患者的普遍重视。文献报道，终末期糖尿病性肾病(ES糖尿病性肾病)肾移植患者有以下几点有利于患者长期存活：①术前协助医师认真、细致做好准备工作，血、尿糖监测准确，为是否手术提供可靠依据。②免疫抑制药的管理：采用环孢素A三联用药，严格执行查对制度，掌握好用药量，尤其是排斥反应发生时，更需慎重。③做好术后并发症的防护是提高ES糖尿病性肾病肾移植存活率的重要因素。感染是ES糖尿病性肾病肾移植术后最常见并发症，也是造成死亡的主要原因。术后严格消毒隔离的护理，合理抗生素应用及严格的生活护理均可有效达到预防感染的目的。④严格控制葡萄糖的摄入，按照限制范围内的热量和营养平衡来维持饮食，使血糖维持在7.0mml/L以下，餐前尿糖(±)。⑤做好尿素氮、肌酐、肝功、B超及免疫监测，定期测量环孢素A血清浓度，发现异常及时报告。⑥建立长期随访制度。指导患者长期适当使用免疫抑制剂，加强饮食指导，学会自测尿、血糖方法及胰岛素应用注意事项。
8.健康教育指导 糖尿病性肾病患者病程长，迁延难愈，虽然通过良好的治疗与护理，能有效稳定病情，但健康教育可提高糖尿病性肾病患者对疾病的认识水平和自我监护能力，为减轻和延缓并发症的发生和发展起着重要作用。糖尿病性肾病患者必须：增强自我保健意识，在无严重心肾并发症及高血压或严重感染等情况下，可根据自身条件采取适当运动，提高机体抵抗力。运动形式，如散步、骑自行车、健身操、太极拳等，可根据患者的意愿选择，每次运动时应持续20～30min，每周以至少运动3次为佳，强度达到运动后心率=170-年龄为宜。如有微血管病变者运动应慎重。运动前后加强足部护理。
①避免过度劳累，注意劳逸结合和个人卫生，保持室内清洁和良好通风，每天紫外线消毒等，预防感染，防止各种应激因素的发生。
②按医嘱服药，定期检查尿液，及时正确地收集尿标本送检，因为尿常规化验是方便、灵敏、准确的诊断与病情及疗效判断的指标，必须重视。定期采集血常规、生化、血脂、肝功等血标本，出现异常立即就医。
③平时注意饮水及坚持合理均衡饮食，根据病情制定家庭食谱，掌握食谱计算及食品换算方法，教会他们准确的记录出入量，以调节摄入水量。若补液时应精确计算每小时或每分钟输入量，严格控制滴速，防止心衰和肺水肿。
④对使用利尿剂的患者，应密切注意用药后的反应，警惕电解质紊乱的发生。
⑤介绍此病防治知识及测定血、尿糖方法，注射胰岛素方法及注意事项，并讲解如何识别低血糖反应和酮症酸中毒的常识及急救措施，定期复查。
⑥护理人员应熟练掌握腹膜透析步骤及无菌操作原则，掌握透析液中加入药物的方法，透析管出口处的护理，学会透析中出现异常情况的观察及简单急救方法。对高血压患者应定时、定位测量血压，预防血压急骤变化，防止高血压脑病和急性肺水肿等，经常检查患者心率、呼吸情况，发现异常，做出相应的处理。
9.心理指导 由于糖尿病性肾病为终身疾病，虽然治疗可控制病情，却难以根治，而且调整饮食要一辈子，有的要坚持服用降糖药、降压药、利尿剂等或注射胰岛素。因此，患者精神压力大，易产生悲观失望情绪，对治疗失去信心。医务人员要有高度责任心和同情心，根据患者年龄、职业、文化程度，向其介绍治疗该疾病进展及相关知识，取得患者信任，同时取得家属的配合，建立良好的医患关系，合理指导患者用餐，培养良好的生活习惯，心情愉快，鼓励克服困难，树立长期与疾病作斗争的决心。针对患者悲观失望情绪，介绍科室治疗成功的病例，让患者间互相交流如何减少或延缓并发症的发生和发展，使患者保持乐观态度，积极主动配合医师的治疗。
糖尿病性肾病的防治遵循糖尿病及慢性肾功能不全的一般防治原则，防重于治，包括做好宣传和患者教育。对糖尿病患者一经确诊即采取综合措施，包括控制饮食，限制蛋白摄入，避免各种危险因素，强化血糖控制，纠正代谢紊乱，要求血糖达到理想控制。同时，有计划有目的地定期检测糖尿病性肾病的预测指标如血压、GFR等，必要时进行肾活检。
1.预防感染 糖尿病性肾病患者，一般营养状况欠佳，免疫功能减退，在.…