结胸证 ☆ 收藏

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【现代研究】
现代药理研究提示：本方对正常动物有明显的利尿作用。对二氯化汞所致肾功能衰竭家免血中尿素氮虽无明显影响，但可抑制中毒家免尿毒症性胸、腹水的产生。还能增强非特异免疫功能。
【案例】
13例均属单纯性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。处方：大黄10～15克，芒硝10～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黄至300ml，纳芒硝煎两沸去滓，冲入甘遂末。口服150ml，3小时后若不下，再服余药。若服后但矢气，不下者，或泻下不畅，4小时后再服如前法。13例患者经用药后，均在6～23小时内痛、胀、呕、闭等症状消失。(王国彦·国医论坛·1991;(4)：13)
【原文】 傷寒六七日，結胸熱實，脉沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之。(135)
【提要】 大结胸证的证治。
【分析】 伤寒数日，未经误治，因素体阳气偏盛，表邪传里化热而表证已罢，热陷胸中，与水饮互结成实，故称“结胸热实”。这里“结胸”是言病位，“热实”是讲病性，此与141条“寒实结胸”正好相对。
水热互结于胸膈，气血阻滞不通，故见心下痛，按之石硬。所谓“石硬”，是形容心下肌肉紧张特甚。因邪结部位较高，故硬痛以胸膈心下为主，此与阳明腑实之腹满痛、绕脐痛不同。脉沉紧是大结胸的典型脉象，沉脉候里而主水，紧脉为邪实而主痛。脉证俱实，故以大陷胸汤峻泻逐水。
前言结胸因误下而成，此论结胸，不曰误治，可见结胸证亦有自身演变而成者，不可拘泥。
【选注】 程郊倩：结胸一证，虽曰阳邪陷入，然阴阳二字从虚实寒热上区别，非从中风伤寒上区别。表热盛实转入胃府，则为阳明证;表热盛实，不转入胃府，而陷入于膈，则为结胸证。故不必误下始成也。伤寒六七日有竟成结胸者，以热已成实，而填塞在胸也。脉沉紧，心下痛，按之石硬，知邪热聚于此一处矣。……此处之紧脉以痛得之，不作寒断。(引自《伤寒论辑义·太阳篇》)
汪苓友：或问脉沉紧，焉知非寒实结胸?余答云：胸中者，阳气之所聚也。邪热当胸而结，直至心下，石硬且痛，则脉不但沉紧，甚至有伏而不见者，医人乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法，但当凭证最为有准。(《伤寒论辨证广注·太阳篇》)
【原文】 傷寒十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯;但結胸，無大熱者，此為水結在胸脇也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。(136)
【提要】 辨少阳兼里实与大结胸证。
【分析】 伤寒十余日，表邪已化热入里。条文点出“热结在里”，则知为热结阳明，腑燥成实。又见往来寒热等，则知少阳病亦未解，故病属少阳而兼阳明里实，除上述见证外，参考103、165条可推知还当有呕不止、心下急、郁郁微烦，或发热汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利等，宜用大柴胡汤，一则和解少阳，一则通下里实。如果但见心下硬满而痛，外无大热，是邪热入里，与水饮相结于胸胁而成结胸证。但头微汗出，是水热互结，不得充达于全身，而郁蒸于上所致。当用大陷胸汤，泻水热而破结滞。
本条“水结在胸胁”与上条“结胸热实”相呼应，指出结胸为水热互结之证。否则，水、热缺一，便不得为结胸。如误治后仅是热留胸膈，则为栀子豉汤证;如仅系水饮结聚胸膈，则为悬饮证。可见，本条所以说“此为水结在胸胁”是与“热结在里”对举而言，不能片面理解。至于结胸既为热实之证，何言“无大热”?这是指热与水结在胸膈之里，表无大热，亦与63条“无大热”同义。
【选注】 柯韵伯：上条(指131条。编者注)言热入是结胸之因，此条言水结是结胸之本，互相发明结胸病源。若不误下，则热不入，热不入则水不结，若胸胁无水气，则热必入胃而不结于胸胁矣。此因误下热入，太阳寒水之邪，亦随热而内陷于胸胁间，水邪热邪，结而不散，故名曰结胸。粗工不解此义，竟另列水结胸一证，由是多岐滋惑矣。不思大陷胸汤丸，仲景用甘遂、葶苈何为耶?无大热，指表言，未下时大热，下后无大热，可知大热乘虚入里矣。但头微汗者，热气上蒸也;余处无汗者，水气内结也。水结于内，则热不得散;热结于内，则水不得行。故用甘遂以直攻其水，任硝黄以大下其热。所谓其次治六腑也，又大变乎五苓十枣等法。(《伤寒来苏集·伤寒论注·陷胸汤证》)
【原文】 太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所[1]小有潮熱，從心下至少腹鞕滿而痛，不可近者[2]，大陷胸湯主之。(137)
【词解】
[1] 日晡所：傍晚时分。
[2] 不可近：疼痛拒按。
【提要】 太阳病发汗，本为正治之法，但宜中病即止。若重发汗，必伤津液，复加攻下，使邪热内陷。本已津伤胃燥，而邪热又与水饮互结于胸膈，致津液不能上布，则见口燥而渴;实热内结，腑气不通，故五六日不大便。因燥热已累及阳明，故亦可见日晡所潮热，但由于本证属水热互结在胸膈之间，而非阳明燥结成实，故仅表现为小有潮热。水热之邪弥漫于腹，泛溢上下，则可见从心下至少腹硬满而痛不可近，是为结胸之重证，治疗仍以大陷胸汤泻热逐水破结。
本证与阳明腑实证相比，彼为燥热与宿垢结聚在胃肠;此为热与水饮互结于胸膈心下。故两证虽均可见口渴、舌燥、苔黄、不大便等，但以阳明腑实证为显，且阳明腑实腹痛拒按，多为绕脐痛，或大腹痛(总以脐腹为中心)，必伴见潮热谵语，脉沉实有力等。本证则心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满疼痛而不可近(以心下为重心)，或小有潮热，脉沉紧等，临床不难鉴别。
【选注】 喻嘉言：不大便，燥渴，日晡所潮热，少腹硬满，证与阳明颇同，但小有潮热则不似阳明大热，从心下至少腹，手不可近，则阳明又不如此大痛，因是辨其为太阳结胸，兼阳明内实也。缘误汗复误下，重伤津液，不大便而燥渴潮热，虽太阳阳明，亦属下证，但太阳痰饮内结，必用陷胸汤，由胸胁以及胃肠荡涤始无余。若但下肠胃结热，反遗胸上痰饮，则非治矣。(《尚论篇·太阳篇》)
丹波元简：舌上燥干而渴，与藏结之舌上滑白，大分别处。(《伤寒论辑义·太阳篇》)
【原文】 結胸證，其脉浮大者，不可下，下之則死。(132)
【提要】 结胸证脉浮大禁用下法。
【分析】 结胸之脉以沉紧有力为主，是脉证相符，攻下无忧。本条言结胸证，其脉浮大，则不可用下法，其原因有二：一是结胸证，若脉浮大有力，当是表邪未解，应先解表，后逐水饮，否则，前因误下而成结胸，今若再下，必致外邪尽陷而使病情恶化，故不可下;二是结胸证，若脉浮大无力，多是正气已虚，应先补其虚而后用逐水之法，或攻补兼施，如果一味蛮下，则犯虚虚之戒，必然使正气不支而预后不良，故亦不可下。由此可见，对于脉证不符的结胸证，使用大陷胸汤(丸)时，应十分谨慎，切勿孟浪从事。
128条言“寸脉浮，关脉沉，名曰结胸”，与此条寸关尺三部俱浮不同。彼浮脉仅见于寸口，为邪实于上的反映，必浮而有力，关脉仍沉、为水饮在内之本象。此条不可用下的机理已如上述，两者不能混淆。
【选注】 成无己：结胸为邪结胸中，属上焦之分，得寸脉浮，关脉沉者，为在里，则可下。若脉浮大，心下虽结，是在表者犹多，未全结也，下之重虚，邪气复结，则难可制，故云下之则死。(《注解伤寒论·辨太阳脉证并治下》)
方有执：此示人凭脉不凭证之要旨，戒人勿孟浪之意。夫结胸之为阳邪内陷，法固当下，下必待实。浮为在表，大则为虚，浮虚相搏，则表犹有未尽入，而里未全实可知，下则尚虚之里气必脱，未尽之表邪皆陷，祸可立至。如此而命尽，谓非医咎何，是故致戒也。(《伤寒论条辨·太阳篇》)
【原文】 結胸證悉具，煩躁者亦死。(133)
【提要】 辨结胸证的预后。
【分析】 “结胸证悉具”，是指大结胸的主证已全备，如心下痛，按之石硬，甚则从心下至少腹硬满而痛不可近，不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，脉沉紧等，反映了水热胶结，邪气盛实，病情极为重笃。若再见烦躁，则是正气散乱，正不胜邪之象。如此邪实正虚之病，攻之则正虚不支，不攻则邪实不去，预后不良，故曰“死”。
134条之结胸证，亦有烦躁，而不曰“死”，是因其证只有心下硬，膈内拒痛，并非结胸证悉具，且其烦躁为正邪相争所致，并非正气虚弱，故可用大陷胸汤攻下。本条则为结胸证悉具，邪实正虚，故不可与之相比。
【选注】 成无己：结胸证悉具，邪结已深也，烦躁者，正气散乱也。邪气胜正，病者必死。(《注解伤寒论·辨太阳脉证并治下》)
尤在泾：伤寒邪欲入而烦躁者，正气与邪争也。邪既结而烦躁者，正气不胜而将欲散乱也。结胸证悉具，谓脉沉紧，心下痛，按之石硬，及不大便，舌上燥而渴，日晡所潮热，如上文所云是也。而又烦躁不宁，则邪结甚深，而正虚欲散，或下利者，是邪气淫溢，际上极下，所谓病胜藏也。虽欲不死，其可得乎。(《伤寒贯珠集·太阳篇》)
2大陷胸丸证
【原文】 病發于陽，而反下之，熱入因作結胸;病發於陰，而反下之，因作痞[1]也。所以成結胸者，以下之太早故也。結胸者，項亦強，如柔痓[2]狀，下之則和，宜大陷胸丸。(131)
【词解】
[1] 痞：证候名。痞有闭塞不通之意，如心下痞，即心下有闭塞不通的感觉。
[2] 柔痓：“痓”当作“痉”，证候名。痉是以项背强直，角弓反张为主症的疾病。有汗的叫柔痉，无汗的叫刚痉。
【提要】 辨结胸与痞的成因，以及热实结胸偏于上的证治。
【分析】 本条可分成两段，从“病发于阳”至“以下之太早故也”为上段，论述结胸与痞的成因。从“结胸者”以下为下段，论大陷胸丸的证治。
本条上段指出结胸与痞都是表邪误用下法，表邪内陷所形成。“病发于阳”、“病发于阴”是指体质之强弱，胃阳之盛衰而言。即胃阳素旺，体质较强者误下之后，病邪化热入里，实邪结聚而成结胸;胃阳不足，体质较弱者误下之后，病邪内陷，或化热或寒热夹杂，并无有形实邪结聚，成为痞证。结胸、痞证的形成，固然有因误下而致者，可是不因误下，邪气内入而成者，亦复不少，临床但以脉证为凭，不必刻求误下与否。
下段既言“结胸”，必见胸膈心下硬满疼痛等症。其证的特点是如柔痉状，说明出现项背强直，甚或角弓反张，发热汗出等症，提示水热结聚的部位偏高，影响上部经脉不利，且兼水热郁蒸所致，宜用大陷胸丸峻药缓攻。
【选注】 费晋卿：变汤为丸，加葶苈、杏仁以泻肺气，是专为上焦喘满而设。(《医方论·太阳篇》)
李培生：柯氏认为本证重在气结，自属扼要之论。因肺主一身之气，为水之高原，气郁则水热结实，而为结胸;反之，既属结胸，又能阻碍胸中大气正常运行，自必有喘促呼吸不利之证。方用大陷胸丸，取杏仁、葶苈子降气通痹，大黄芒硝泻热去实，甘遂逐水破结，使以白蜜为丸煮服。是为结胸之偏於高位者立法，亦有《内经》：“补上治上治以缓”之意。(《柯氏伤寒附翼笺正·太阳方总论》)
【治法】 逐水破结，峻药缓攻。
【方药】 大陷胸丸方
大黃半斤 葶藶子半升，熬 芒消半斤 杏仁，去皮尖，熬黑
上四味，搗篩二味，內杏仁、芒消合研如脂，和散，取如彈丸一枚;別搗甘遂末一錢匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服，取下為效，禁如藥法。
【方义】 本方为大陷胸汤加葶苈子、杏仁、白蜜而成。大黄、芒硝泄热破结以荡实邪，甘遂逐水饮，葶苈、杏仁泻肺利气，白蜜甘缓和中，共奏泻热逐水之效。本方之力虽峻，但改汤为丸，又制小其服，并用白蜜同煎，是变峻泻为缓攻，且加入宣肺利气之品，故利于结胸证而邪结偏上者。
本方除需如法炮制外，还须注意，煮丸后不去滓，顿服。
【临床应用】 现代可用于慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、乳腺
增生、食道炎等病证属水热结实偏上者。
【案例】 罗××，素有茶癖，每日把壶长饮，习以为常。身体硕胖，面目光亮，每以身健而自豪。冬季感受风寒后，自服青宁丸与救苦丹，病不效而胸中硬痛，呼吸不利，项背拘急，俯仰为难。经人介绍，乃请余诊。其脉弦而有力，舌苔白厚而腻。辨为伏饮踞于胸膈，而风寒之邪又化热入里，热与水结于上，乃大陷胸丸证。为疏：大黄9克，芒硝6克，葶苈子9克，杏仁9克，水二碗，蜜半碗，煎成多半碗，后下甘遂末1克。服1剂，大便泻下两次，而胸中顿爽。又服一剂，泻下四次，从此病告愈，而饮茶之嗜亦淡。(刘渡舟《新编伤寒论类方》)
3.小陷胸汤证
【原文】 小結胸病，正在心下，按之則痛，脉浮滑者，小陷胸湯主之。(138)
【提要】 辨小结胸的证治。
【分析】 小结胸证是热实结胸轻证。其证多由表邪入里，或表证误下，邪热内陷，与心下 (胃脘部)之痰饮相结而成。胀满部位正在心下，比大结胸的范围要小。按之则痛，不按不痛，结聚程度比大结胸要轻。脉浮滑反映痰热结聚之象，与大结胸之脉沉紧亦有轻重之别，故用小陷胸汤清热涤痰开结。为了全面鉴别大、小结胸证的证治，兹列表比较鉴别于下。
【现代研究】
现代药理研究提示：本方对正常动物有明显的利尿作用。对二氯化汞所致肾功能衰竭家免血中尿素氮虽无明显影响，但可抑制中毒家免尿毒症性胸、腹水的产生。还能增强非特异免疫功能。
【案例】
13例均属单纯性高位梗阻，其中完全梗阻者4例，不完全性梗阻9例。处方：大黄10～15克，芒硝10～15克，甘遂末3～5克，加水500ml煎大黄至300ml，纳.…