急性髓性白血病 ☆ 收藏

1.外周血

外周血白细胞可以正常，升高或减少，各占1/3的比例，但不论白细胞总数是多少，其中白血病胞占了85%，有10%～15%的AML病例患病时的外周血白细胞数超过100×109/L，即高白细胞症，多见于M4或M5型的患者，常伴肺部，中枢神经系统浸润，肿瘤溶解综合征和白细胞黏滞症，属高危型，预后差，极少数患者外周血白血病细胞大于30%，而骨髓中少于30%，未达到急性白血病诊断标准，称之为外周血型急性白血病，其中部分病例的骨髓白血病细胞数可能在随后的几个月内高，对这些患者尤其老年AML患者，在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时(血小板<20×109/L，粒细胞<1×109/L)，可以暂缓化疗。

2.骨髓象

多数患者极度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代;少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上，白血病细胞常有形态异常和核，浆发育不平衡，如胞质内发现Auer小体，更有助于排除ALL而确诊为AML，有时可遇骨髓干抽现象，原因是白血病细胞极度积聚，致骨髓过分黏稠，或合并骨髓纤维化所致，此时须做骨髓活检确诊。

根据形态学和细胞化学特点，1976年FAB协作组指定了急性白血病分型诊断标准，并于1985年进行了修订和扩充。

3.细胞化学染色 细胞化学染色可补充形态学的不足，在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用，常用的细胞化学染色方法包括髓过氧化物酶染色(MPO)，苏丹黑B染色(SBB)，氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)，α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)，α-醋酸萘酚酯酶染色(α-NAE)，过碘酸-雪夫染色(糖原染色，PAS)，酸陛磷酸酶染色(ACP)，碱性磷酸酶染色(NAP)，溶菌酶等方法，必要时可做酯酶双染色和Phl(φ)小体等，根据上述方法，将FAB各型初步分类(表4)。

4.电镜检查 电镜检查通过观察细胞的超微结构，提高急性白血病形态学分类的正确性，急性粒细胞白血病，急性单核细胞白血病，急性淋巴细胞白血病和巨核细胞白血病的白细胞相互之间的鉴别，可借助电镜细胞化学染色来明确诊断，目前电镜细胞化学染色有MPO染色和血小板过氧化物酶(PPO)等，其优点是灵敏度高，特异性高，能揭示白血病细胞部分早期分化特征，例如MPO反应对非常幼稚的原粒细胞白血病最具诊断价值，AML的原粒细胞对MPO反应强阳性( )，原粒细胞对MPO的反应不仅限于颗粒，亦见于内质网，核膜和高尔基体;急性单核细胞白血病原始细胞反应弱阳性( )，部分细胞阴性;而急性淋巴细胞白血病和巨核系的原始细胞均无反应，PPO阳性反应是巨核细胞和血小板的特有标志，巨核细胞对PPO反应为阳性( )，而急性粒细胞白血病，急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病的原始细胞均阴性。

5.细胞免疫表型 常用的髓细胞系抗体为MPO，CD33，CD13，CDllb，CDl5，CD14，其他与髓系相关的抗体是CD34，HLA-DR等，抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa，Ⅰb(CD41a，CD41b，CD61，CD42a，CD42b)分别被认为是鉴别M6和M7型ANLL敏感而特异的单抗，90%以上M3型ANLL以CD33 ，HLA-DR为特点，CDl4是单核细胞特异性抗体，然而敏感性不够高，在M4和M5型ANLL中，阳性率约占70%，急性髓细胞系膜标志与FAB分型关系可见表5，以上髓细胞免疫分型同样有助于慢性粒细胞白血病急变类型的鉴别。

6.细胞遗传学检查 通过传统方法检测，有50%±10%的AML病例有异常的染色体核型，而染色体显带分析，荧光原位杂交(FISH)等细胞遗传学技术及聚合酶链反应(PCR)，Northern，Southern及Western印迹等分子生物学技术的发展和应用，使人们对急性白血病细胞遗传学和分子生物学有了更深入的认识，染色体改变包括结构和数量的异常(表1，2，6)。

(1)染色体结构异常：

①t(8;21)(q22;q22)和inv(16)(p13;q22)：是初治AML患者中的最常见的细胞遗传学异常，t(8;21)占青年和儿童AML患者发病率的5%～10%，主要与M2型密切相关，同时也可见于M1和M4的病例中，在成人白血病，t(8;21)的存在表明该患者对化疗反应良好，缓解率高，中位生存时间长，但在儿童白血病，t(8;21)的存在表明患者对治疗反应差，伴随inv(16)和t(16;16)的AML病例有其独特的形态学表现：即急性粒单细胞白血病和M4E0，占成人和青年AML的10%～12%，嗜酸细胞>5%，多数伴inv(16)的AML病例，特别在有AML-M4-E0型样的形态学改变的预示着有较好的预后，这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M2，M4，M5分型的AML病例中。

②t(9;22)(q34;q11)：在初治AML的发生率占1%，t(9;22)通常单独出现而不伴有复合染色体的改变，但有时伴t(9;22)易位的AML可出现-7及不同的三倍体。

③t(15;17)(q22;q21)：是M3(APL)的特异性染色体改变，见于90%以上的M3病例，1%～2%APL患者有t(11;17)易位，个别患者存在t(5;17)易位，具有典型t(15;17)的患者对全反式维A酸(ATRA)有良好的治疗反应，而其他二型对ATRA无反应。

④11q23重排：累及11q23条带重排形式的多见于AML(M4)，ALL，MDS和继发于曾经接受拓扑异构酶Ⅱ抑制剂而引起的AML，目前发现有大约30种的不同的染色体区带可与11q23发生易位，例如t(11;19)常见于婴儿白血病，经诱导分化治疗后具有髓系和淋巴系双表型特征，说明染色体易位可能发生在多能造血干细胞阶段;在90%以上伴有11q23异常的白血病患者，可以累及不同的基因，一般认为，累及11q23上的MLL(ALL-1，HRX，Ht-2X)基因通常预后较差。

⑤inv(3)(q2l;q26)：伴inv(3)(q2l;q26)的AML是一个独特亚群，常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生，这些血液学异常也可见于t(3;3)(q2l;q26)的病例，累及3q异常的血液病患者预后通常较差。

(2)染色体数量异常：

①+8：是AML最常见的核型改变，约占AML患者核型异常的20%，+8作为原发改变多见于M1，M4和M5，在M3型中较少见，而作为继发改变，多见于M3型，也偶见于M2型。

②+21：有1%的发生率，而且多发生于同时有del(5q)，-7染色体改变的AML病患。

③-7：在AML患者中有1%～3%的发生率，其出现可能与接触某些化学物质有关，伴有-7的AML患者对治疗不敏感，并代表该疾病的不良预后。

④-5：与毒物接触有关，常见于治疗相关的AML(t-AML)。

⑤性染色体减少：常见于M2型，伴随t(8;21)，作为单一核型异常，-X明显比-Y少，在临床上，骨髓细胞-Y往往代表正常男性老年化现象，但有时是肿瘤细胞惟一的核型改变。

7.分子生物学检测 有的融合基因如PML-RARα，AMLl-ETO需要用分子生物学技术才会予以确诊(即所谓MCIM分型)，或观察残余白血病，而有的如前文所述，单基因如N-RAS，K-RAs和BCL-2等癌基因和肿瘤抑制基因RB1和p 53等质或量的表达异常可能与某些AML的发生有关，这些基因检测对预测AML的预后有一定价值。

(1)p53：p53在AML中的表达低，往往预示预后差。

(2)nm-23 ：nm-23-H1，nm-23-H2mRNA在AML，CML-BC中，水平增高，在CML-CP则正常，nm-23-H1和nm-23-H2在有染色体异常AML-M2和AML-M3中的表达比无染色体畸变的其他类型的AML亚型低;而在AML-M6病例中nm-23表达水平极高。

(3)BCL-2：在AML中，M1，M2亚型的BCL-2表达高于M3，M4，M5，并且高表达者生存时间短，化疗效果差。

(4)p16：AML中p16的同源基因p15功能灭活率高达86%，另外，初治和复发AML其骨髓细胞p16表达活性明显低于正常对照和处于长期缓解AML的骨髓细胞。

(5)WT-1：白血病患者诊断初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表达，而当该患者经过治疗临床达到缓解后，WT-1基因消失，有研究者动态观察了33例白血病患者(26例AML患者，7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表达，发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平(<10-4)，而3l例(93.9%)白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表达(10-4～101)，而且WT-l基因的表达在AML和ALL无差异，研究者又随访检测了31例获得CR后的白血病患者的外周血的，WT-1水平表达，共有5例病例复发，(其中2/18例患者并不能检测出WT-1表达，而3/13患者检测出低水平的WT-1表达)，该5例患者中的3例在复发时WT-1表达再次升高，提示T-1是一敏感的肿瘤标记，能用于监测白血病患者经化疗或CR后的微小残留病灶。

8.一些AML患者的血清和尿液中的乳酸脱氢酶(LDH)和溶菌酶升高，而这些指标的升高表示着肿瘤相应的负荷量，多见于M5和M4型患者，钙代谢混乱相对少见，表现为高钙血症或低钙血症，可能与白血病细胞产生并释放一些甲状旁腺素样物质有关。

9.骨髓病理 白血病患者全身骨髓均有白血病细胞增生浸润，肉眼可见骨髓呈棕色，或灰白略带绿色脓样色泽，如有出血则呈暗红色或红褐色，白血病细胞增生严重时长骨中的黄髓也可被红髓所代替(即由白血病细胞增生所占据)，白血病常伴有骨小梁减少变细或虫蚀样缺损，这与骨髓内压力增高以及骨小梁供血不足有关，网状纤维增多或胶原纤维增生。

10.凝血异常 出现DIC时可出现血小板减少，凝血酶原和部分凝血活酶时间延长，血浆纤维蛋白原减少，纤维蛋白降解产物增加和凝血因子Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅹ等的缺乏。

11.代谢异常 高尿酸血症常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者，且与肿瘤溶解有关，但AML的高尿酸血症发生率比ALL低;血清乳酸脱氢酶(LDH)可升高，尤其是M4，M5亚型，其增高程度一般也轻于ALL;血清溶菌酶(1ysozyme)增高亦以M4，M5型多见;过量溶菌酶可损伤肾近曲小管，加上白血病本身的代谢异常，抗生素，利尿剂等治疗的影响可导致低钾血症;高钾血症的出现与肿瘤溶解及高尿酸血症有关;有时还可发生低钙或高钙血症。