胰岛素瘤 ☆ 收藏

检查

1.血糖测定 临床症状发作时，即抽血测血糖，若血糖低于40mg/dl，则可作为重要的诊断依据。但在发作稍晚时抽血，有时可因体液调节、代偿作用不能反映出严重的低血糖状态。
2.定性诊断
(1)饥饿试验：方法简便易行，阳性率可达80%～95%。临床症状不典型，空腹血糖>2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此试验。一般在禁食12～18h后(水除外)可诱发低血糖发作;禁食24h阳性率为85%;禁食48h阳性率为95%以上。禁食72小时为98%，增加运动诱发低血糖，尤其是血糖水平下降，而血浆胰岛素水平不下降，具有诊断意义。如经72h禁食而仍未诱发低血糖者，可除外本病。此试验必须在严密观察下进行，并备好抢救措施，防止发生意外。连作三次检查，空腹血糖2.8mmol/L(50mg%)以下者，可确诊为胰岛素瘤。轻症病人，禁食可延长至24～48h以上。病人每次发作低血糖性昏迷、抽搐，均可能加重脑神经细胞的损害，故在有典型症状的病人，不宜再作此激发试验。在检查过程中，一旦症状出现，应立即静脉内注射50%葡萄糖液，使其症状缓解。
每4～6小时测定1次血糖、胰岛素和C-肽水平。如低血糖发作严重时，当血糖≤2.5mmol/L(45mg/dl)应即刻终止试验，并静脉注射50%葡萄糖60～80ml。尤其伴有肝病和垂体-肾上腺功能减退者亦可诱发严重低血糖，必须警惕。
(2)口服葡萄糖耐量试验(OGTT)：多次测定空腹血糖，而且<2.8mmol/L(50mg/d)，则对胰岛素瘤有重要诊断价值。口服葡萄糖100g后，血糖上升不高，不超过5.6mmol/L(100mg%)，或上升至高水平而于2～3h迅速下降至低水平并维持5～7h。由于胰岛素的自主分泌，对葡萄糖负荷后不产生反应性，故血浆胰岛素浓度可为正常、增高或降低，与正常反应性不同。一般认为在服糖后1h呈早期低血糖症，或2～3h出现低血糖并一直呈低平曲线时，这是因为胰岛素分泌增多，使血糖迅速被转化和利用。胰岛素瘤或胰岛组织增生时，具有自主性分泌，可能时而多，时而少，甚至暂停止分泌时，使受抑制的正常β细胞功能尚未恢复，此时可能出现糖尿病曲线，必要时静脉内留置针头，30min取血标本1次，连续5h。目前认为口服葡萄糖耐量试验对本病诊断价值不大。
(3)胰岛素和胰岛素原测定：除空腹及发作时血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)外，可采用下列试验：
①空腹发作时血浆胰岛素测定：正常人空腹静脉血浆胰岛素浓度，一般在5～20mU/L范畴内，很少超过30mU/L。但本病常有自主性分泌的高胰岛素血症，当病人于清晨空腹12～14h后约80%者可出现低血糖症并伴相对较高的血浆高胰岛素水平。对既有低血糖症又有高胰岛素血症的病人，血浆C肽测定有助于区分外源性胰岛素引起的人为的医源性低血糖症。胰岛素瘤95%患者C肽水平≥300pmol/L。然而低血糖症由于磺脲类药物引起者，不能用C肽测定排除。尿中这些药物的检测是必须的。但肥胖症、肢端肥大症、皮质醇增多症、妊娠后期、口服避孕药等可致高胰岛素血症。胰岛β细胞瘤性低血糖时，大多数胰岛素原水平升高，尤其是低血糖病人在测定胰岛素和C肽数据出现不一致时，测定胰岛素原是非常必要的，对鉴别内源性胰岛素和外源性胰岛素所致低血糖症是有诊断价值的。但不能仅仅胰岛素原升高，而做出低血糖症的诊断。C肽和胰岛素同时分泌，且C肽具有抗原性，故利用放射免疫法测定C肽可反映胰岛细胞的分泌功能。胰岛素瘤或胰岛B细胞增生时血清和尿C肽增加。由于外源性胰岛素不含C肽，不会干扰C肽测定，故在用胰岛素治疗的糖尿病患者如同时有胰岛素瘤，本试验有很大价值。
②胰岛素释放试验：甲苯磺丁脲(D860)试验可刺激胰岛释放胰岛素，产生持续3～5h的明显低血糖。正常人空腹时静脉注射1g的D860(或按20～25mg/kg溶于生理盐水20ml中静脉注射)于5min时引起短暂的血浆胰岛素升高至60～130μu/ml，20～30min后血糖逐渐降低，1.5～2h即可恢复正常。而胰岛素瘤病人注射后5～15分钟时反应加强，且2～3h后低血糖仍不恢复。肿瘤切除后，此种异常反应即消失,以判断胰岛β细胞功能状态。由于胰岛素瘤分泌胰岛素可以是间歇性的，可疑病人需要定期重新检查。各种疾病患者的糖耐量曲线可显著不同。
A.其具体方法有：
a.静脉法：可采用25g葡萄糖静脉注射法葡萄糖耐量试验，如曲线示胰岛素水平在各时点中其中1点高峰超过150mU/L，亦支持此病诊断。静脉注射D860 1g，注射后每隔2，5，10，30，60min抽血，胰岛素瘤的病人可发生急性低血糖反应，常在注射后30～60min内血糖下降至1.6mmol/L以下，低血糖可持续180min以上。正常人无自发性低血糖的反应。血浆IRI反明显增高。
b.口服法：可采用口服75g葡萄糖后做糖耐量试验，在每次测血糖水平同时取血测胰岛素水平。本病糖耐量曲线大都属低平，但胰岛素曲线相对较高，如各时点中其中1点高峰超过150mU/L则有助于本病的诊断。清晨抽血验血糖以后，即口服D860 2g，随后每隔1/2h抽血一次。胰岛素瘤患者常在3～4h内出现明显低血糖症，且在服药以后血糖呈低血糖曲线。低血糖的程度明显，而且持续时间长不易恢复，还可诱发低血糖昏迷。
B.D860试验需注意下列几点：
a.患者空腹血糖<2.7mmol/L，不应该进行此试验。
b.试验中一旦意识丧失或有低血糖的症状发作立即停止试验，并即予葡萄糖口服或静注。
c.静脉注射D860试验危险性较大，注射D860以后接上生理盐水保持输液通畅，一旦发生低血糖发作时能及时注入葡萄糖或升糖素。
3.L-亮氨酸试验 口服左旋亮氨酸2%溶液150mg/kg约半小时后，病人血糖下降至空腹血糖水平的60%以下，以后又逐渐回升。血浆胰岛素含量升高。正常人服后无血糖下降。阳性率.50%～60%。
4.胰高血糖素试验 静脉注射高血糖素1mg(2min内注射完)，随后30min内测定血浆胰岛素及血糖的水平，血糖可迅速升高，而血浆胰岛素浓度可下降，但注射高血糖素1～1.5h血糖即降至正常，2h后显示低血糖2.52mmol/L～2.8mmol/L(45mg%～50mg%)，胰岛素含量升高，若血糖低于2.52mmol/L(45mg%)，血浆胰岛素大于100μu/ml，则可明确诊断，此试验阳性率可达80%。故本试验对胰岛素瘤导致胰岛素过多有诊断价值。此试验比甲磺丁脲钠安全，准确性较大。正常人无低血糖表现。
5.钙激发试验 静脉输入葡萄糖酸钙5mg/kg·h，共2h，在输入15～30分钟后血糖即逐步下降，血浆胰岛素含量增高。在正常人或功能性低血糖病人则无明显变化。
6.血浆胰岛素原(或称前胰岛素)与胰岛素的比值 在B细胞分泌胰岛素时，其中含有胰岛素、C肽和胰岛素原，正常血浆胰岛素原与胰岛素的比值不超过25%。在胰岛素瘤病人血浆中胰岛素原含量几乎无例外地均有增高，有的可高达10倍以上(正常值0.25ng/ml以下)，胰岛素原与胰岛素的比值增高，有恶性变时更为明显。
7.血浆IRI测定及IRI/G比值 正常人空腹血浆免疫反应胰岛素(IRI)浓度小于24μu/ml，胰岛素瘤患者血中浓度中度升高，但由于胰岛素分泌常呈周期性，外周血中峰值和最低值可相差5倍，另外，肥胖者、肢端肥大症、Cushing综合征、妊娠后期等都可出现高胰岛素血症。因此单纯根据IRI不能诊断胰岛素瘤。计算IRI与葡萄糖浓度比值(IRI/G)，则具更大诊断价值，正常IRI/G值小于0.3，95%胰岛素瘤患者空腹24h IRI/G>0.3，如延长到72h禁食，则全部病例为阳性。Tarrer等提出“修正IRI/G”计算法：IRI×100/G-3。正常人清晨空腹时比值<50，如修正IRI/G>50，几乎可以肯定胰岛素瘤的诊断。
8.抑制试验 Creutzfeldt等以计算机控制的葡萄糖滴注系统，测定患者能维持血糖4.5mmol/L水平所需滴注的葡萄糖量。正常人约为25mg/min而胰岛素瘤患者此值大大增高。第二阶段仍维持此滴注系统，加注射能抑制胰岛素释放的抑制素(somatostatin，SRIH)及氨苯噻二嗪(diazoxide)，再计算维持血糖4.5mmoL/L所需的葡萄糖滴注量。正常人由于胰岛素分泌减少而此值明显低于对照平息状态时，而胰岛素瘤则对此两药的抑制有一定的抵抗，故此值不变或仅轻度下降。恶性胰岛素瘤时更对正常能抑制胰岛素分泌的药物无反应性，故本试验既能作为胰岛素瘤的诊断试验，也有助于术前判断良性或恶性胰岛素瘤，并可帮助判断临床以SRIH治疗的有疗效与否。
1.医学影像学诊断 在定位诊断之前，应在生化诊断重复评价之后，进一步证实是必要的。
(1)选择性动脉造影：选择性功能造影对定位有帮助，但此方法有血管损伤，腹腔血管造影缺乏敏感性。可分别进行胃十二指肠、肠系膜上动脉、脾动脉和胰背动脉插管造影，观察肿瘤毛细血管相，由于肿瘤的血管丰富，造影剂可将较小的肿瘤显示出来，阳性表现为肿瘤充盈染色，血管扭曲增多，阳性率为20%～80%(平均63%)。若此法与脾门静脉分段取血测定胰岛素值相互配合，可提高术中肿瘤定位的准确性。
(2)B型超声检查：B超检查虽然安全，但因肿瘤体积小，定位不到50%，在手术探查时可采用术中超声检查有助进一步诊断。开腹术中用超声探针直接对准胰腺能更好地区别肿瘤及正常组织。声像图上可见病变呈圆形或椭圆形实性暗区，边界清楚，光滑，与正常胰腺组织分界清楚，恶性胰岛素瘤时，肿瘤体积较大，常有出血，坏死，并有局部浸润，但仅根据其超声图像表现难与胰腺癌相鉴别。B超对胰岛素瘤的敏感性约30%左右，一般肿瘤小于1.5cm直径时B超很难发现。
(3)CT检查：对于直径大于2cm的胰岛素瘤，CT的检出率可达60%以上，对于直径小于2cm的肿瘤，虽然CT的定位能力比B超略强，但其敏感性仍只有7%～25%;敏感性的高低与机型和检查方法有关。用CT检查胰岛素瘤时必须增强扫描，而且尽可能采用增强后的动态扫描，只有这样才可能使一些小的胰岛素瘤因明显的强化而被检出。虽然CT的检出率并不高，但由于属非创伤性检查，而且能同时发现多发病变和肝转移，故是目前胰岛素瘤手术前定位最常用的方法之一。增强CT扫描可以提高胰岛素瘤的显示率，因胰岛素瘤是多血运肿瘤，当应用碘化剂时可以在正常胰组织内出现一个亮区，阳性率约40%左右。
(4)MRI：就目前临床上的比较表明，MRI对胰岛素瘤的定位能力尚不如CT，其敏感性为20%～50%;对肝转移的检出率也不及CT，故一般不用MRI作术前定位检查。
2.选择性经皮肝静脉取血样 选择性经皮肝静脉取血样与血浆胰岛素测定相结合，通过胰岛素梯度变化对明确胰头、体、尾局部的高胰岛素血症已被临床应用。①必须具有选择静脉导管插入手术的经验。②术后使腹腔内出血、感染、胆汁泄漏的发病率高。③对有些不常见病例，如多发性腺瘤伴增生，用这种方法尚不能确切定位。在脾及门静脉系统取样时，由于该处血流速度快，血样被稀释，造成血浆胰岛素低的阴性结果。④取样前使用抑制胰岛素分泌的药物至少停药24h，才能使病人低血糖再发。
3.内镜式超声显像技术(endoscopic ultrasonography) 这一技术可以是手术前最好的显像技术，大约可以确诊95%的胰腺内胰岛细胞瘤，但它需要相当熟练的操作技术人员。胰腺放射性核素扫描、内镜逆行胰胆管造影、数字减影等技术均有助于此瘤的诊断。
4.最近，用标记125Ⅰ-酪氨酸复合物的8肽作为扫描药物，定位胰岛细胞瘤及其转移灶，发现其具有特殊的生长抑素受体。这种方法在术前对肿瘤定位可能有帮助。
 
1.血糖测定 临床症状发作时，即抽血测血糖，若血糖低于40mg/dl，则可作为重要的诊断依据。但在发作稍晚时抽血，有时可因体液调节、代偿作用不能反映出严重的低血糖状态。
2.定性诊断
(1)饥饿试验：方法简便易行，阳性率可达80%～95%。临床症状不典型，空腹血糖>2.8mmol/L(50mg/dl)者方可做此试验。一般在禁食12～18h后(水除外)可诱发低血糖发作;禁食24h阳性率为85%;禁食48h阳性率为95%以上。禁食72小时为98%，增加运动诱发低血糖，尤其是血糖水平下降，而血浆胰岛素水平不下降，具有诊断意义。如经72h禁食而仍未诱发低血糖者，.…