急性心肌梗死 ☆ 收藏

检查

1.心肌损伤标志物的检查 心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白，当急性心肌梗死时，这些物质自坏死的心肌细胞大量逸入血液循环中，使其在血清中的活性显著增加，且在急性心肌梗死病程中各有动态变化规律，对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性，为心肌梗死提供了方便的诊断时间窗，这些物质即心肌损伤的标志物。
心肌损伤的标志物的问题被认为是心肌梗死的实验室诊断的本质问题。WHO诊断急性心肌梗死的标准包括三要素：病史与症状、ECG表现和心肌损伤标志物。这三要素在急性心肌梗死时都有很大的变异，在急性心肌梗死诊断时相互依赖。心肌酶学检查是诊断急性心肌梗死、监测其进程及评价预后的重要手段之一，被公认为心肌损伤标志物，但其测定有一定的局限性。
近年来心肌结构蛋白的测定对急性心肌梗死的诊断、病情监测及预后判断亦具有重要价值，且其中部分结构蛋白作为心肌损伤标志物具有更高的敏感性和特异性。在心肌梗死的诊断治疗过程中，心肌损伤标志物至少有以下几个方面的作用：①早期诊断急性心肌梗死;②观察心肌梗死的进程及有无梗死延展、再梗死;③估计心肌梗死范围及心肌梗死的预后;④判断溶栓治疗冠状动脉的血液再灌注;⑤监测冠状动脉成形术(PTCA)、冠状动脉旁路移植术(CABG)等心脏围术期心肌损伤情况等。常用的血清心肌损伤的标志物如下：
(1)血清酶学检查：
①肌酸激酶及其同工酶：
A.肌酸激酶：肌酸激酶(creatine kinase，CK)或肌酸磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)主要存在于心肌和骨骼肌中。CK在胸痛发作后3～60h左右开始升高，12～24h达到峰值，3～4天恢复正常。CK值高于正常参考值的上限对心肌梗死即有诊断价值，且特异性和敏感性均较高。其阳性结果对急性心肌梗死肯定诊断价值可达92%以上，阴性否定价值也可达85%。因此，CK是急性心肌梗死早期诊断的一项良好指标。但CK升高有一定的假阳性率，除急性心肌梗死外，还可见于：
a.非心脏病变：如肌肉损伤、肌肉病变，包括横纹肌的损伤及溶解、肌营养不良、肌萎缩、甲状腺功能过低等。
b.与心脏有关的病变：心脏电复律、PFCA、CABG后及心肌炎、心包炎等，也偶见于心动过速发作后。
B.CK同工酶：CK有3个同工酶，即CK-MM、CK-BB和CK-MB。其中CK-MB大量存在于心肌，仅少量存在于横纹肌中，为诊断早期心肌梗死的主要酶学依据。正常血清CK-MB活性很低，心肌梗死后血清CK-MB迅速升高，其升高时间及峰值时间略早于总CK。CK-MB于胸痛发作后2～4h开始升高，1O～18h达峰值，1～2天恢复正常。CK-MB诊断早期心肌梗死的特异性可达95%以上，优于总CK。在所有急性心肌梗死病人在发病48h内CK-MB均有升高，若24h内仍无CK-MB活性升高者，大致可排除急性心肌梗死。同样，CK-MB也可出现假阳性，主要见于横纹肌病变及和心脏有关的一些病变或损伤。
急性心肌梗死后由坏死心肌细胞释入血清的CK量及CK-MB量与心肌坏死量有直接定量关系。在较大面积梗死时，酶峰的峰值及升高持续时间增加;早期成功冠状动脉再灌注(溶栓、PTCA或血栓自溶)时，由于阻塞的冠脉重新开放，大量的CK及CK-MB释放入血，故峰值提前出现;梗死延展时，酶峰可出现再次显著升高，即出现第2峰或2次以上的酶峰。因此，CK、CK-MB除对急性心肌梗死作早期诊断外，还对梗死范围的估计、冠状动脉再灌注和梗死延展的判断有重要价值。
急性心肌梗死病人血清总CK值和CK-MB同工酶往往同时升高，偶尔可出现CK-MB升高而总CK值正常，总CK值的动态变化及临床表现符合心肌梗死，这种情况的病人预后的危险性增加，其基础CK总值往往位于正常范围低限，通常多见于老年人。
②乳酸脱氢酶及基同工酶：
A.乳酸脱氢酶：乳酸脱氢酶(lactic dehydrogenase，LDH)主要存在于肝和骨骼肌，其次为肾和心肌。LDH在胸痛发作的20～48h才开始升高，3～5天达到高峰，持续8～14天后恢复正常，因此，LDH对急性心肌梗死早期诊断价值较小。它适用于发病后延迟就诊的病人，如诊断病程已超过2～3天的病例。血清LDH活性升高无特异性，亦见于肝、肾、胰等疾病以及各种贫血、肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、骨骼肌病及休克等，需要鉴别。
B.LDH同工酶：LDH含5个同工酶，即LDH1～5，正常血清中其含量为LDH2>LDHl>LDH3>LDH4>LDH5，心肌中主要含有LDH1，即LDH1含量高于LDH2。血清LDH1升高出现在总LDH升高之前，常胸痛发作后8～24h开始升高，故血清LDH1升高是新近心肌损伤的标志，LDH1/LDH2≥1或LDHl/LDH>0.5，可作为心肌梗死的早期诊断指标。LDHl心肌特异性较总LDH高，LDHl/LDH2≥l或LDHl/LDH>0.5的假阳性诊断率极低。另外，由于LDH1分子量大，半衰期长，故LDHl/LDH2持续时间较长，在心肌梗死发病后2周，仍有60%的阳性率，少数病人可持续4～5周，故LDHl/LDH2更适于检出就诊较晚的心肌梗死病人。由于红细胞中含有相当数量的LDH1,采血时应避免溶血。
③α-羟丁酸脱氢酶：α-羟酸脱氢酶(α-hydroxy-butyric dehydrogenase，α-HBDH)主要存在于心肌，其次于肝、肾等。α-HBDH在胸痛发作后12～24h开始升高，2～3天到达峰值，10～14天恢复正常。HBDH不是一个独立的酶，它是与α-羟丁酸有高度亲和力的LDH的一部分，其活性变化与LDH活性变化相平行，其诊断急性心肌梗死的敏感性较LDH高，假阳性较少，持续时间也较长。
④天冬氨酸氨基转移酶：天冬氨酸氨基转移酶(aspartic transaminase，AST)主要存在于心肌和肝脏，其次为肾脏和骨骼肌等。AST在胸痛发作后6～12h开始升高，18～36h达到峰值，3～5天后恢复正常。AST为心脏的非特异性酶，其增高还可见于心肌炎、心力衰竭、肝病、肌肉病、肌内注射、肺栓塞、休克等，在急性心肌梗死诊断中应用较少。
(2)血清心肌结构蛋白检查：
①心肌肌钙蛋白：心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，CTn)是心肌肌原纤维的调节蛋白，为心脏的特异性蛋白。当心肌细胞损伤时，CTn在血中出现早、持续时间长。CTn包括CTnI、CTnT及CTnC三个亚单位，其中，CTnT和CTnI是近期受关注的心肌损伤标志物。由于肌钙蛋白在心肌和心肌外组织的形式不同，即CTn在心外组织无表达，这与传统的CK-MB、LDH等心肌酶不同。与传统的心肌酶相比，它更具有高度特异性，加之，CTn在发病早期即在血清中出现，持续时间长，即敏感性很高，故CTn被认为是较心肌酶更优秀的心肌损伤标志物。
A.CTnT：CTnT在胸痛发作后3～6h开始升高，2～5天达到峰值，可持续升高10～15天。CTnT在急性心肌梗死发生后，从坏死心肌中逸出，其变化主要与梗死的时间、冠脉再灌注及梗死面积等有关。与CK-MB相比较，其对急性心肌梗死的早期诊断价值与CK-MB相似，但对急性心肌梗死的晚期诊断有明显优势，其敏感性达100%，特异性达96%，且可能检测到目前CK-MB检测不到的心肌坏死事件。如在微小心肌梗死时，CK-MB正常，而CTnT升高。很多学者认为急性心肌梗死时，CK-MB正常、CTnT升高提示预后差，死亡危险性增加。CTnT在急性心肌梗死冠脉再通后迅速释放，可使CTnT在血清中峰值前移，并呈现双峰变化，首峰出现于12～15h，第2峰出现于1～5天，CTnT首峰前移(≤15h)、CTnT呈双峰，且双峰比值>1.0可作为判断溶栓成功的指标，其敏感性、特异性均与CK-MB相似。血清CTnT峰值反映了心肌结构蛋白持续分解的最大值和分解程度，其高低主要与心肌坏死的程度有关，急性心肌梗死24h后，血清CTnT峰值与心肌梗死范围呈显著正相关，因此，CTnT可为判断梗死范围的大小及其预后的指标。
B. CTnI：CTnI在胸痛发作后3～6h开始升高，15～24h达到峰值，持续时间6～10天;冠脉再通后，高峰前移至8～16h，升高持续时间减少至3～7天。因此，CTnI不仅可诊断急性心肌梗死，而且可判断冠脉再通。与传统的心肌酶CK、CK-MB、LDH等相比，CTnI是更敏感、更特异的心肌损伤标志物。CTnI在发病12～72h内的敏感性达100%，由于心肌肌钙蛋白在心外组织无表达，它更适于一些特殊情况下的急性心肌梗死诊断，如围术期、终末肾衰、骨骼肌外伤、横纹肌溶解症、溶血等，并且它还可诊断微小的心肌梗死。CTnI特异性较CTnT更优越，可达100%，但是，也有一定的局限性，如急性心肌梗死早期，其敏感度仅为25%，故有学者认为联合肌红蛋白可以可靠地诊断急性心肌梗死，并在治疗中监测心肌损伤情况。CTnI在发病后的60～80h内可出现第2高峰，其峰值与急性Q波型心肌梗死的左室射血分数密切相关，加之CTnI浓度升高在30天内还与病死率有密切相关性，故CTnI还可作为急性心肌梗死的一个独立的危险预测指标。
由于心肌肌钙蛋白升高期长，故CTnT、CTnI不适用于梗死延展的诊断。
②肌红蛋白：肌红蛋白(myoglobin，Mb)是心肌和骨骼肌的胞浆蛋白。Mb在胸痛后1～4h开始升高，4～8h达高峰，24h内恢复正常，是急性心肌梗死的早期诊断指标。Mb可预测心肌梗死的预后，其测定值越高，说明心肌损伤、坏死得越广泛、越严重，预后也就越差。由于其具有升高早、变化幅度大、持续时间短的特点，在其他标志物还正常时可出现再次异常升高，因此也可作为梗死延展及再梗死的有效指标。近来的研究还发现Mb是一种灌注开始后迅速释放的心肌蛋白，在溶栓治疗中具有早期预测冠脉再通的重要作用。与CK-MB相比，Mb可能会更早地对急性心肌诊断，其敏感性与CK-MB相似，特异性较CK-MB差，诊断时间窗较CK-MB短。Mb增加也见于肾功能衰竭、骨骼肌损伤、酒精中毒、重度心衰或高电能心脏复律等，因此，在胸痛后4～8h单独测定Mb不能诊断急性心肌梗死，需测联合其他心肌损伤标志物，如CK-MB、CTnI、CTnT等来诊断。最近有学者报道，同时测定碳酸酐酶Ⅲ(该酶只存在于骨骼肌内)，将碳酸酐酶Ⅲ与Mb的比值作为诊断指标，可改善Mb诊断急性心肌梗死的特异性。
(3)心肌损伤标志物的进展：除上述已被确认的心肌损伤标记物外，近年来一些生化指标正在研究中，有望成为新的心肌损伤标志物。
①心肌肌凝蛋白轻链：心肌肌凝蛋白轻链(Iight chain cardiacmyosin，CM-LC)是心肌肌原纤维的收缩蛋白，在急性心肌梗死后4～6h开始升高，1～5天达到峰值，并持续1～2周。CM-LC被认为是迄今诊断急性心肌梗死最特异、最敏感的生化指标。CM-LC的释放代表着心肌不可逆的损伤，可在一定程度上反映心肌梗死的范围及严重程度，它的升高与射血分数呈负相关。它不仅可用于急性心肌梗死的早期诊断，也可用于晚期诊断，且在早期再灌注治疗中估计梗死范围优于CK。但测定技术复杂，未能全面推广应用。
②脂肪酸结合蛋白：脂肪酸结合蛋白(fatty acid binbing pro-tein，FABP)同Mb一样都是心肌和骨骼肌的胞浆蛋白，但其在心肌的含量比骨骼肌高得多。FABP在急性心肌梗死后1～3h内开始升高，5～10h达到高峰，12～24h恢复正常，是早期评价急性心肌梗死的一个有价值的标志物。FABP对急性心肌梗死诊断的敏感性优于CK-MB和Mb，通常在CK-MB和Mb活性升高的病人中，99%的病人也表现有FABP浓度的升高。FABP在再灌注的1h内即出现高峰，远在于CK-MB和CTnT之前，可望是判断溶栓治疗成功、冠脉再灌注的良好指标。FABP还可以用作围术期心肌损伤的指标。
③糖原磷酸化酶同工酶BB(glyc-ogen phosphorylase BB，GPBB)：主要存在心肌和脑，于胸痛后发作后1～4h开始升高，峰值通常出现在CK、CK-MB之前，1～2天恢复正常;GPBB可能为急性心肌梗死早期诊断的重要标志物，在急性心肌梗死初的4h内，其敏感性明显优于CK、CK-MB、Mb和CT-nT，心肌特异性与CK-MB相似。
④肌动蛋白：肌动蛋白(alpha-actin) 是最近较受关注的心肌结构蛋白，其特点是心肌含量高，有希望查出微小的心肌损伤。它在胸痛发作的1h即升高，并持续5～10天。
(4)心肌损伤标志物联合应用：理想心肌损伤的标志物应具备：①在心肌中高浓度出现，在其他组织不出现或微量出现;②在心肌损伤后迅速释放;③其释放量与心肌损伤的范围直接呈比例;④在血液中可持续一定时间等特性，以提供常规诊断的时间窗。而上述的各种标志物皆不能完全具备这些条件，其敏感性和特异性各不相同，加之其测定受多种因素影响，如技术敏感性、器官特异性、病情和治疗等。因此，单纯测定一种心肌标志物对急性心肌梗死诊断的敏感性或特异性相对较差，在急性心肌梗死的不同时期，应同时连续测定多种血清标志物，或选定几种标志物组合，以增加诊断敏感性和特异性。常用的各种血清标志物，按升高的时间顺序可分两大组：CK、CK-MB、CK-MB1、CK-MB2、GPBB、Mb、FABP为一组，因其升高出现较早，消失也快，对急性心肌梗死的早期诊断价值较大;LDH及其同工酶、CTnT或CTnI为另一组，因其升高开始较晚，但持续时间长，尤其是CTnT和CTnI，对急性心肌梗死发病3天以后的病例有较大诊断意义。临床证明，CK、CK-MB、CTnT再加LDH1/IDH2活性比值是一种较优的组合，可兼顾急性心肌梗死不同病期，并估计预后。
2.其他实验检查
(1)白细胞：心肌坏死溶解物质吸收后，白细胞计数升高常与体温升高相平行发展，多在发病后1～2天增高至(10～20)×l09/L，持续2～4天。分类计数多见中性粒细胞增高至0.75～0.90，增高的白细胞可于数天后恢复正常。有时可见核左移，杆状增加，持续1周。如果心肌梗死后，发热伴白细胞升高持续1周以上常提示合并感染或梗死延展。
(2)红细胞沉降率：红细胞沉降率可较准确的反映坏死组织的吸收过程，它在急性心肌梗死发病后1～2天后开始增快，常呈中度或轻度的增快，持续2～3周。
(3)血糖：有65%～100%的心肌梗死病人在心肌梗死的早期伴有糖代谢紊乱，出现血糖升高，尿糖阳性，尤其表现在并发心源性休克时，糖尿病病人急性心肌梗死时常见血糖显著升高，甚至出现尿酮体，此现象也可见于糖耐量异常或非糖尿病的病人。血糖升高的程度与心肌梗死的面积及程度有相关性。
(4)血脂：血脂是急性心肌梗死常观察的指标之一，入院初期影响因素较多，如食物的摄入、葡萄糖的输注和休息状态等，可使总胆固醇及高密度脂蛋白胆固醇下降，故测定值不能正确反映危险因素评估的真实面貌，应在梗死后8周测定。
(5)儿茶酚胺：急性心肌梗死后1h内血浆儿茶酚胺迅速升高，以后升高速度减慢，于24h到高峰，持续40h后逐渐恢复正常。儿茶酚胺升高程度与心律失常的发生率有呈正相关性。
1.心电图 心电图(electrocardiogram)是诊断急性心肌梗死最有价值的检查方法之一，具有其他诊断技术不可取代的作用。其在心肌梗死的主要应用价值为：①诊断心肌梗死，尤其是早期临床症状不典型的心肌梗死;②判断心肌梗死的病程、部位、范围，并能反映左心功能状况及合并的心律失常;③估计心肌梗死的预后。
心肌梗死完整的心电图表现有以下几点：①心肌梗死的心电图典型特征性改变：坏死性Q波、损伤性ST段的改变和缺血性T波的改变。②上述改变的动态演变。③根据上述改变所反映的导联以确定梗死的部位。
但并非所有急性心肌梗死病人都具有典型的特征性心电图改变，60%～70%的急性心肌梗死病人心电图有典型的表现，且有一定的演变规律;20%～40%的病人无典型的心电图改变;10%～20%的病人心电图表现正常。这可能与心肌梗死的面积、程度、部位或记录时间的早晚等有关。以往以心电图有无异常Q波将急性心肌梗死分为透壁性和非透壁性(心内膜下)心肌梗死，但大量的尸检及动物实验证实许多有明确Q波的心肌梗死并非为透壁性心肌坏死，异常Q波可见于65%的透壁性心肌梗死及53%的心内膜下心肌梗死;而心电图上无异常Q波者却可见自心内膜下心肌至心外膜下心肌全层坏死。故近来多数学者主张，心电图诊断应采用Q波型心肌梗死与无Q波型心肌梗死来分型，病理诊断仍采用传统的透壁性心肌梗死与心内膜下心肌梗死来分型。
(1)急性心肌梗死的心电图特征：当冠状动脉的某一分支发生闭塞，严重、持久的急性心肌缺血可产生一系列的特征性改变，即受损伤区域的心内膜下心肌发生坏死，呈坏死型改变;靠近坏死区周围损伤相对较轻，呈损伤型改变;再外边的心肌，受损的程度更轻，呈缺血型改变。
①坏死型改变：急性心肌梗死时心室起始0.03～0.04s除极向量背离坏死区域，在梗死区的导联上出现负向起始波——异常Q波。一般说来，Q波宽度和深度反映了心肌梗死的深度，Q波愈深，心肌坏死层愈深，Q波愈小，心肌坏死层愈浅。如果在不应该出现q波的导联上出现了q波，或在原有q波的导联上而出现了Q波或呈QS波，除外其他可能引起的异常Q波原因，即可诊断为心肌梗死。
A.透壁性心肌梗死：自心内膜下到心外膜下的穿通性心肌坏死，称为透壁性心肌梗死。透壁性心肌梗死的心电图在相应的导联上可以表现为以下几种坏死型波形：
a.QS型：当部位心室肌全层坏死，在梗死区的导联上原来向上的r波消失变为QS波。
b.QR、Qr或qR型：透壁性心肌梗死合并束支阻滞时，或坏死区外围形成局灶性周围阻滞时，在透壁性梗死区的导联上表现为QR型、Qr型或qR型，Q波时限>0.04s，振幅比Q/R>1/4。
c.rS型：在前壁心肌梗死尚未累及室间隔时，室间隔除极向量仍指向右前方，在V1、V2导联上形成小r波。r波时限很短，振幅并不一定很小，在心电图上表现为几乎直上直下。
d.正常q波消失：当室间隔心肌梗死时，室间隔起始指向右上方的向量消失，使Ⅰ、V5、V6导联上原有的q波随之消失。
e.R波振幅异常升高：正后壁透壁性心肌梗死时，V1～V2或V3导联可出现异常增高的R波，此为正后壁心肌坏死的对应性改变。
f.R波递增不良：前间壁心尖部梗死时，出现R波递增不良(指正常情况下V1～V5导联R波振幅逐导联递增的顺序发生改变)，如RV4
B.非透壁性心肌梗死：非透壁性心肌梗死心电图主要表现为以下几种坏死型波形：
a.qR型：梗死厚度较深时，心电图上可出现qR、QR波或Qr波，后继的R波代表梗死外周心外膜下心肌产生的电位变化，其振幅随心肌坏死程度而变，坏死的心肌层愈深，Q波大，后继的R波愈小。
b.Qrs型：心肌梗死区有存活的岛状心肌组织，由于其电位变化，梗死区的导联上出现Qrs波。
c.QRs振减小：小面积心内膜下心肌梗死时，在梗死区的导联无异常Q波，表现为QRS振幅减小。
d.R波递增不良：前壁心肌梗死时，V3、V4导联R波振幅减小，可低于V2导联的R波。
心电图上根据心肌梗死的范围不同表现出不同的改变，其变化可循以下规律。梗死局限于心内膜下心肌层时，心电图仅表现ST-T的改变而无Q波变化，但位于前间壁的梗死可呈QS型;梗死局限于心外膜下心肌层时，心电图可无Q波变化出现，表现为R波振幅减小，梗死程度愈深，R波减小愈明显;梗死区有岛状心肌存活时，梗死区的导联上出现Qrs波，其中的r波代表岛状存活的心肌组织的电位变化;梗死位于心肌中层时，原有的负向波加深，后继R波振幅减小。
(2)损伤型段改变：严重的急性心肌缺血使心肌发生损伤时ST段发生的损伤型改变，其特点主要表现为ST段的移位及其形态改变。
①损伤型ST段移位：损伤型ST移位的方向有抬高和压低两种形式：
A.外膜下心肌损伤时，损伤区导联ST段抬高;透壁性心肌损伤时，ST段则进一步抬高。急性心肌梗死造成的损伤型ST段抬高通常在0.1mV以上。
B.心内膜下心肌损伤时，损伤区导联表现为ST段压低，此时若解除损伤因素，ST段尚可回至基线。急性心肌梗死造成的损伤型ST段压低通常在0.05mV以上。
②损伤型ST段的形态改变：损伤型ST段抬高的形态与部分QRS波群和T波的形态有关。
A.超急性ST段抬高：ST段“拉直”或“烫平”，呈斜形向上抬高，与高耸直立的T波相连，但不对称。
B.急性期单向曲线：ST段向上抬高的呈弓背状，并光滑地移行为T波，二者无明显界限，凸面光滑，形成一个凸面向上、光滑的对称的抛物线，即单向曲线。这种单向曲线是急性心肌梗死最具有诊断意义的心电图特征。损伤型ST段抬高于心肌缺血损伤即刻出现，并迅速达到最高幅度，异常Q波出现之后，抬高的ST段开始逐渐下降，逐渐回复至基线，这一过程大约持续数小时至数周不等。若在溶栓治疗中，冠状动脉早期获得再通，则抬高的ST段可于治疗后数十分钟或1～2h内迅速降至基线。合并室壁瘤者，抬高的ST段可持续抬高而不再回至基线。临床上变异型心绞痛发作时也可出现损伤型ST段抬高，但此种ST段改变持续时间较短暂，症状缓解以后可迅速回至基线。损伤型改变多在发病后3h左右出现。
③缺血型T波改变：心肌梗死后，由于梗死区周围心肌处于缺血状态，使T波发生改变，其变化主要表现为T波的形态、方向及振幅三个方面。
A.T波的形态改变：升支与降支对称、顶端尖耸，呈帐顶状。
B.T波的方向变化：由与QRS主波同向的直立逐渐变为与QRS主波反向的倒置。
C.振幅变化：在缺血早期，T波振幅一过性增大，随着缺血加重，直立T波振幅的逐渐减小;急性期后倒置T波的振幅又逐渐变浅。有部分心肌梗死病人可始终不出现T波倒置。缺血型改变多发生在发病后的数分钟内。
(3)急性心肌梗死心电图演变：心肌梗死的心电图演变的过程通常分为4期，即超急性期、急性期、亚急性期及陈旧性期。
①超急性期：发生在发病后的数分钟至数小时，是急性心肌梗死最早期阶段。此期由于冠状动脉急性供血不足，心肌尚未坏死，处于可逆阶段，心电图尚未有异常Q波。但此期电活动极不稳定，易发生室性期前收缩、室性心动过速，甚至室颤。典型的心电图改变表现为T波高尖、ST段损伤型抬高、急性损伤阻滞。
A.T波高尖：T波高尖是最早期的心电图改变，易被忽略。其特点为T波振幅增大，顶端变尖呈帐顶状;原来平坦或倒置的T波可“正常化”变为直立;常出现于发病后数分钟至数小时。此改变见于心内膜下缺血损伤的导联上。通常在高耸的T波未下降之前，很少会出现典型的异常Q波。如随后发展成为急性心肌梗死，Q波出现于T波高耸的导联上。此期是溶栓治疗的最佳时期。
B.ST段损伤型抬高：随着T波增高，出现向着心外膜导联的ST段改变，ST段由凹面向上被“烫平”或“拉直”，随后变直的ST段明显抬高，呈斜形与直立T波的前升支融合在一起。与此同时，背向梗死区的导联表现为ST段压低。ST段变化较快，在数分钟或数十分钟内ST段变化差值可达1.0～2.0mV。ST段抬高的导联标志着将要发生梗死的部位。
C.急性损伤阻滞：急性损伤的心肌组织出现传导延迟，即为急性损伤阻滞。它是超急性期的重要表现之一，心电图表现为：
a.向着梗死区导联的R波上升速度缓慢，室壁激动时间延长≥0.45s。
b.QRS时间延长，为0.11～0.12s。
c.QRS波的振幅增大，但持续时间较短，当异常Q波出现时，R波振幅反而减少。急性损伤阻滞出现于心肌梗死早期的异常Q波和T波倒置出现之前，为一过性表现，Q波与深倒T波出现时其表现即消失。
超急性损伤期的心电图改变通常持续数小时，个别可持续1～2天。由于其出现早，时间短暂而常被忽略。而此期损伤区心肌处于严重的电生理紊乱状态，心室自律性增高和心室内存在着显著不同的舒张期极化状态，导致室性心律失常极易发生，甚至发展为心室颤动引起猝死。新近研究表明，在超急性期积极进行治疗十分重要。因为心肌梗死的缺血区与正常心肌之间存在边缘区，即是缺血区也不均匀缺血，此时虽然冠状动脉有严重的供血不足，但持续时间短，心肌仍处于可逆阶段，如果早期采取措施，处理迅速有效，则可保护边缘区，减少缺血区，缩小梗死面积，甚至可避免发生心肌梗死。
②急性期：心肌梗死急性期开始于发病后的数小时或数天，可持续数天至数周。它的心电图可表现为心肌坏死、损伤和缺血的特征同时存在，反映了心电图从超急性期以损伤为主的状态，转变为以缺血与坏死为主的状态。急性期原发性室颤的发生率较超急性期减低。
A.异常Q波：开始出现异常Q波，异常Q波后，可有正向波，如呈Qr型，或无正向波而呈QS型。若异常Q波宽达0.04s以上，尤其是稍有顿挫且其后的R波含糊者，更为直观。
B.ST段呈弓背状抬高：ST段呈弓背状抬高，与T波形成单向曲线，抬高的ST段并随后向等电位线恢复。
C.T波倒置：高耸的T波逐渐下降、倒置并逐渐加深呈对称性倒置。
由于急性心肌梗死超急性期持续时间短暂，多数病人尚未能来得及描记心电图便已经发展成为心肌梗死的急性期。在从超急性期到急性期的演变过程中，高耸的T波演变为倒置的T波之前，可表现为T波的明显正常化，这是演变过程中的某一中间阶段，高耸T波将会恰好降至正常范围，出现“伪性改善”，应高度警惕。
③亚急性期：发生在发病后的数周到数月。此期的心电图以坏死与缺血图形为主要特征。
A.相对稳定的异常Q波：异常Q波持续存在，通常在发病后1个月左右，大片心肌梗死中形成致密瘢痕组织而范围缩小，Q波随之逐渐缩小。部分病人Q波无明显改变。
B.ST段由抬高降至基线：抬高的ST段逐渐回落恢复至基线，ST段未回至基线但呈稳定状态者，为梗死区膨出或室壁瘤形成。
C.倒置T波由深变浅到直立：对称性倒置的T波逐渐变浅，经数月后可恢复到心肌梗死前的直立状态。但部分病人由于发生了慢性冠状动脉供血不足，其倒置的T波经久不变，一直呈低平或倒置。
④陈旧期：发生在心肌梗死后数月至数年。通常在心肌梗死发病的6～8周后，坏死的心肌组织已被瘢痕组织取代，缺血消失或固定存在。此期反映了从急性期最大限度的恢复。通常非透壁性急性心肌梗死恢复后，心电图多可完全恢复正常。但是，绝大多数的透壁性心肌梗死恢复后都会在心电图上遗留有异常的改变，即异常Q波。陈旧期心肌梗死心电图的主要特征如下：
A.异常Q波持续存在：异常Q波多持续存在，部分病人的Q波可以变浅变窄，少数病人也可消失。
B.ST段正常：ST段多正常，若出现单向曲线状态，持续抬高达6个月以上者，提示有室壁瘤形成;若仍持续存在慢性心肌缺血，ST段可呈现水平型或下斜型下降。
C.T波直立恢复正常：T波多直立，恢复正常。如存在倒置、低平持续无演变的T波，则提示有慢性心肌缺血的存在。急性心肌梗死的心电图具有一定的演变过程，根据QRS、ST-T改变可以判断心肌梗死的病程。QRS波群及ST段改变，而无T波倒置者，多见于心肌梗死发生后24h以内;QRS波群及T波改变而无ST段变化者，多见于梗死发生后数天至数周;只有异常Q波而无ST段及T波变化为陈旧性心肌梗死。个别病例可以不符合上述变化规律，冠脉再通的病人可大大缩短心肌梗死的进程。
(4)急性心肌梗死的心电图定位诊断：心电图可较为准确反映不同部位心肌梗死。心肌梗死的心电图定位是根据面向梗死区的几个导联或成组的导联上出现特征性改变作出诊断的。临床上常用的心肌梗死的定位，左室可根据圆锥状的3个方面、5个区及其不同组合(图2)来分类，右室及心房梗死相对少见。前间壁、前壁、前侧壁、后壁及右室梗死可以在横面导联上反映出来，高侧壁、下壁及心房梗死可在额面导联上显示出来，各个梗死区有各自的指示导联。从冠状动脉各分支病变与发生梗死部位之间的关系来看，左前降支病变可引起左室前间隔(V1～V3导联上出现特征性改变)、前壁(V3～V5导联上出现特征性改变)或前侧壁(V5、V6、Ⅰ、aVL导联上出现特征性改变)梗死;左回旋支病变可引起侧壁、后壁或下壁梗死;右冠状动脉病变可引起下壁(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上出现特征性改变)、后壁(V7～V9导联上出现特征性改变)或右室(V3R～V6R导联上出现特征性改变)梗死。
心肌梗死时，通常心肌坏死的影响比损伤和缺血的影响更为局限，只限于少数导联，而心肌损伤和缺血的影响则较为广泛。心肌梗死的定位主要是以出现异常Q波的导联为依据的，即根据出现异常Q波导联的位置和导联数目，来判断心肌梗死的部位。但心肌各梗死区的划分只是一个粗略的轮廓，各指示导联也仅是相对其他导联敏感性较高而已，有时梗死位于现有导联指示范围以外或两区之间，其心电图表现通常不易显示或达不到诊断标准，此时须通过动态观察或回顾性分析才能判断。 对于无Q波心肌梗死的定位，主要是根据ST-T改变来进行诊断。由于无Q波心肌梗死没有QRS波群改变，单凭ST-T改变常难以对心肌梗死做出可靠的定位诊断。
急性Q波心肌梗死心电图定位的主要表现如下：
①前间壁心肌梗死：前间壁心肌梗死在临床上最常见，典型的坏死波形主要反映在V1～V3导联上，主要表现为V1～V3导联中起始r波消失，呈QS型或出现小q波，V5、V6导联q波消失。因梗死范围不同，V1～V3导联中可出现不同的心电图表现。
②前壁心肌梗死：前壁心肌梗死的心电图改变主要表现在V3～V5导联出现异常Q波。
③前侧壁心肌梗死：前侧壁心肌梗死的心电图改变主要表现为V5、V6、Ⅰ、aVL导联上出现异常Q波，呈QR、Qr或QS型，在与V5、V6导联相对应的V1、V2导联中，R波常明显增高、增宽，并且QV5>QV6。若梗死图形仅出现于V5、V6导联是梗死范围较小的表现。
④高侧壁心肌梗死：高侧壁心肌梗死的心电图改变主要表现为Ⅰ、aVL导联出现异常Q波，呈QR、Qr、QS或QrS型。
⑤广泛性前壁心肌梗死：广泛前壁心肌梗死的心电图改变主要表现为V1～V6、Ⅰ、aVL导联上均出现异常的Q波，呈QS、QrS或Qr型，下后壁导联Ⅱ、Ⅲ、aVF及V7～V9可有对应性改变。广泛性前壁心肌梗死常合并QRS低电压、束支阻滞及其分支阻滞。
⑥下壁心肌梗死：下壁心肌梗死又称隔面心肌梗死，心电图改变主要反映在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联(图4，5)，其表现特点如下。
A.Ⅱ、Ⅲ、aⅦ导联出现异常的Q波。Ⅱ导联多呈qR或QR型，Ⅲ导联多呈QS型，aVF导联也可为QS型。如果Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈QR型，则Ⅱ导联R波最高。
B.异常Q波有QⅢ>QaVF>QⅡ的倾向。通常QⅢ≥0.04s，QaVF≥0.02s，Ⅱ导联亦有Q波，其时间不限。
C.下壁心肌梗死的异常Q波较前壁的浅、窄。若Ⅲ、aⅦ或Ⅱ导联的Q波均为0.03s，并伴有ST段升高或T波倒置而深，亦同样具有诊断意义。
Ⅲ导联单独呈QS型，不能诊断下壁心肌梗死。
(5)心肌梗死Q波的形成：异常Q波的形成基础某部位心肌坏死，其产生的除极向量消失，其对应部位的正常心肌原应有的对抗电势即消失，导致综合心室除极向量背离该梗死部位，若心肌坏死部位于QRS起始除极部位，且心肌坏死面积足够大，则可能在面向坏死心肌的导联出现起始负向波，即异常Q波，其宽度>0.04 s，深度>后继导联R波的1.4。近年的研究表明心肌梗死时异常Q波的形成需要具备以下三个条件。
①心肌梗死的范围：一般认为心肌梗死范围在直径>20～25mm时，才可能出现异常Q波。但约有20%左右的心肌梗死病人中，其梗死直径虽在20～30mm之间，但累及左室壁范围仅在10%左右，这类小梗死一般不形成典型的异常Q波。
②心肌梗死的深度：心肌梗死深度在>5～7mm以上时，才可能出现异常Q波。如心肌梗死厚度不足，一般不产生宽大的Q波，仅引起QRS波形的改变，如顿挫、切迹、R波丢失等。
③心肌梗死的部位：心肌梗死的部位在心肌梗死Q波的形成中也很重要。即使梗死面积足够大，梗死区的除极还必须是在QRS波起始0.04s内，才会引起典型的Q波，这些部位包括室间隔、左室前壁、侧壁及下壁等。部分梗死发生左室高侧壁、正后壁或基底部，这些部位的除极是在QRS波起始0.04s之后，故只引起QRS中段或终末0.04s部分改变;发生在左室中部和心尖部的梗死，可引起QRS中间部位向量丢失，而形成R波丢失和(或)S波加大。但位于QRS波起始O.04s的梗死，如面积不够大，则不能形成典型的异常Q波，形成QRS波只表现为向上部分的有切迹、顿挫、模糊或出现小q波。
通常大多数较大范围的心肌梗死，多累及左室起始O.04s内除极部位，故均能引起异常Q波。但多支冠状动脉闭塞的较大面积梗死存在有梗死部位相对时，梗死向量可相互抵消，而不产生异常Q波;多部位小灶性心肌梗死，也不产生异常Q波;室内传导异常，特别是左束支传导阻滞时，由于QRS起始向量异常，也影响心肌梗死的QRS向量表达。因此，单纯依靠QRS变化来诊断心肌梗死较困难。
(6)无Q波心肌梗死的诊断：无Q波心肌梗死是指心电图上无异常Q波，仅有ST-T改变的心肌梗死。它见于25%～35%的急性心肌梗死病人，老年人相对多。由于无Q波心肌梗死的心电图改变特异性及敏感性均较低，临床上常易漏诊。无Q波心肌梗死者冠状动脉病变范围、程度与Q波心肌梗死者并无明显不同。冠状动脉造影显示无Q波心肌梗死冠状动脉内的血栓栓塞为不完全性阻塞，而Q波心肌梗死冠状动脉内血栓栓塞呈完全性闭塞。无Q波心肌梗死冠脉不完全性阻塞可能是由于机体自发性血栓溶解发生较早所致。与典型的Q波心肌梗死相比较，无Q波心肌梗死的病人，冠状动脉血栓形成较少，侧支循环较丰富，心肌损伤标志物水平升高幅度较低，心肌灌注缺损不均匀较轻，引起的室壁异常运动程度也较轻，故心力衰竭发生率较低，近期病死率较低，但其病情演变过程在某种程度上类似经溶栓治疗的急性心肌梗死，由于梗死区周围心肌仍处于缺血状态，梗死区冠状动脉仍存在狭窄等因素的影响，故其病变极不稳定，再梗死与梗死后心绞痛发生率高，第1年病死率与Q波型心肌梗死相似。
①无Q波心肌梗死的心电图变化：
A.ST段改变：其改变形式为：
a.ST段呈水平或下垂型压低，程度≥0.1mV，持续时限≥O.08s。
b.ST段呈弓背状抬高，肢导联≥0.1mV，胸导联≥0.2mV。
B.T波改变：T波倒置深度≥0.1mV。
C.ST-T有演变过程。
②无Q波心肌梗死的心电图分型：
A.ST段压低型：以ST段压低为主。部分或大部分导联出现ST段压低，可伴或不伴T波倒置，通常持续在24h以上。见于40%～50%的无Q波心肌梗死病例，多为冠状动脉严重硬化，其中，有近90%的病人为多支病变，大约40%的病人可并发心力衰竭，出院后病死率高，可达24%。
B.ST段抬高型：以ST段抬高为主。部分导联出现ST段抬高和T波倒置，并有ST-T演变过程。见于35%～40%的无Q波心肌梗死病例，其中大约90%以上的病变为多支病变，其多见于发病起始，并发症少，病死率较低，可仅为3%左右。
C.T波倒置型：以T波为主。部分或大部分导联出现宽、深而倒置的T波，常与ST段压低并存，并有梗死T波的演变过程。约见于10%的无Q波心肌梗死病例，其中仅5%左右的病人有多支病变，很少发生并发症，病死率极低。
无Q波心肌梗死的心电图分型有助于急性心肌梗死的病变程度和预后的估计判断。
③无Q波心肌梗死的诊断：多数学者认为，ST段压低和T波倒置至少应持续24h以上方可诊断无Q波心肌梗死;而ST段抬高可持续时间较短，可仅数小时，但其应有符合心肌梗死的演变过程。无Q波心肌梗死的心电图的ST-T改变特异性较差，故必须结合临床症状和心肌损伤标志物水平等以确立诊断，必要时可行冠状动脉造影、放射性核素显像等检查。
通常认为，无Q波心肌梗死不适宜溶栓治疗，Q波心肌梗死选择性适宜溶栓治疗，但近来有学者研究显示无Q波心肌梗死的心电图上两个相邻导联的ST段抬高可作为溶栓的指征，而ST段压低或其他改变不适合溶栓。
2.心向量图 急性心肌梗死时心肌出现缺血、损伤及坏死，心电向量图如同体表心电图一样，可对心肌梗死作出定性及定位诊断，并可证实、补充体表心电图所见。一般认为，心电向量图对急性心肌梗死的诊断较心电图更敏感，但并不更具特异性，须结合临床资料综合考虑。
3.放射性核素 利用缺血的心肌对放射性核素及其标记的化合物可选择性摄取之特点，放射性核素心肌显像可以发现梗死，确定梗死的范围和程度，测定侧支血流、心肌损伤和心室功能，并可估计预后。
目前，应用价值较大的热区心肌显像包括和99mTc-焦磷酸盐(99mTc-PyP)显像111lh标记抗肌球蛋白单克隆抗体(99mIn-McAb)显像等。显像剂进入血流后，在急性心肌梗死后6～12h开始浓集于坏死心肌部位，3～4天达峰值，一般持续14天左右消失。热区显像的核素主要浓集于坏死的心肌组织内，缺血心肌不摄取，它有助于不典型或疑难急性心肌梗死的诊断，如伴有束支传导阻滞或预激综合征的心肌梗死及再梗死等。
目前极早期溶栓治疗已成为急性心肌梗死的重要治疗手段，快速的明确诊断至关重要。对于不典型的心肌梗死病人，心电图动态变化与酶学检查的快速诊断有困难时，核素心肌显像可以较好地解决快速诊断问题。国外条件较好的急诊室大都配有核素心肌显像的设备，对疑有急性心肌梗死的病人立即注射201Tl(冷区心肌显像)，10min后显像，即可对心梗作出判断，决定溶栓治疗的实施与否。利用99mTc标记的新型心肌显像剂，如99mTc-MIBI、99mTc-Tetrofosmin、99mTc-Teboroxime等进行急性心肌梗死快速诊断的研究正在进行中，具有很大潜力。
4.二维超心动图 利用超声波的反射特性，二维超声心动图(two dimensional echo cardiography)可在体表观测心脏各部位的解剖结构及其在心动周期中的活动状态，通过测定心室容量、室壁运动和左心室射血分数等情况，有助于确立急性心肌梗死的梗死部位、梗死范围及左、右室功能障碍程度，提供的预后信息。二维超声心动图检查在几乎全部透壁性急性心肌梗死病人中均显示区域性室壁运动异常，约20%左右的非透壁性急性心肌梗死的病人也可出现室壁运动异常。急性心肌梗死二维超声心动图的表现如下。
(1)节段性室壁运动异常：急性心肌梗死时，局部室壁出现明显矛盾运动，短轴及长轴切面均可见室壁扭动及局部心肌张力明显减退，周围为室壁运动减弱区，其敏感性为60%～80%。但急性非梗死性心肌缺血，如心绞痛时，超声也可检出局部室壁运动异常，心绞痛消失后，室壁运动可恢复正常。
(2)心室腔扩大：这也是心肌梗死二维超声心动图的表现。
(3)室壁回声变化：急性心肌梗死早期局部室壁回声减弱，以后回声逐渐增强。
(4)局部心功能明显异常：若梗死范围极小，整体收缩心功能可正常;若射血分数<40%，则预示病情严重，且多有伴并发症。
二维超声心动图亦可诊断和鉴别诊断心肌梗死的并发症，包括乳头肌断裂、室间隔穿孔、室壁瘤、心室附壁血栓、心包积液等。此外，二维超声心动图还有评估心肌组织特性、冠状动脉腔影像及检测再灌注后室壁运动的恢复，对再梗死、梗死延展的判断以及心肌梗死的预后估计均有重要意义。
5.磁共振成像 自1984年Higgins等首先开展心肌梗死病人的磁共振成像(magnetic resonance imagery，MRI)研究以来，该技术发展迅速，目前可用于确定心肌梗死的位置、范围及其合并症。心脏MRI应用心电门控或心电触发多层面自旋回波法成像技术，通过横轴面、矢状面和冠状面的断层扫描，将3个成像平面上的左心室又分若干段进行测量，可正确确定心室容量、整体及区域性室壁运动和心窒质量，区分梗死心肌与存活心肌并估计梗死范围。急性心肌梗死的MRI表现如下。
(1)弛豫时间明显延长：急性梗死的心肌在发病后的2～3h即可出现异常信号，即Tl、T2弛豫时间明显延长，这主要是由于受损心肌组织水肿，含水量增多所致。异常信号与正常心肌界限较清楚，梗死区心肌变薄，运动减弱，邻近心腔内因血流减慢而出现血流信号。在急性心肌梗死收缩期局部心肌变薄的阳性率在65%左右。
(2)梗死区信号增高：注射顺磁性对比剂二乙三胺五乙酸钆(Gd-DTPA)行增强扫描，T1弛豫时间缩短，梗死区信号增高，特别在冠状动脉闭塞1周内最为明显。这种异常信号增高可持续6周。通常认为用Gd-DTPA增强检查心梗最适宜的时间为发病后1周以内。
(3)室壁运动障碍：心电门控梯度回波快速成像序列可显示梗死部位室壁运动障碍。
心肌梗死再灌注的心肌在MRI上也可表现为Tl、T2弛豫时间明显延长，但其程度与幅度均大于急性心肌梗死，且出现时间更长。陈旧性心肌梗死与急性心肌梗死的MRI有明显区别，表现为梗死区信号强度减弱、T2弛豫时间明显缩短及室壁明显变薄的阳性率高达90%以上。
对于心肌的显像，MRI比超声心动图更清楚，但由于目前MRI价格贵，扫描时间长，一般不作为首选检查手段。
6.胸部X线 对发病初期评定急性心肌梗死病人时有一定价值，在发病的起初3天可及时发现左心衰的征象，有利于早期控制。但其价值也有限，在各类心肌梗死中，接近半数的病人心脏无阳性发现，半数以上的病人可见以下X线征象。
(1)心影扩大：心脏外形多呈“主动脉型”，心脏扩大较显著，呈轻至中度以上扩大，以左室增大为主;心功能不全时，左房及右室亦有相应的增大。心肌梗死心脏扩大者，大多伴有心衰或心衰病史。
(2)梗死区运动异常：节段性心肌矛盾运动、运动减弱或消失，以正位及轻度右前斜位观察较易发现，左室下壁、心尖部及室间隔等处的心肌梗死不易被发现。
(3)主动脉屈曲延长：可出现不同程度的主动脉屈曲延长，并可伴存在不同程度的钙化。
(4)肺循环改变：肺内有不同程度的肺静脉高压征象，显示肺淤血、间质性肺水肿等X线征象。虽然X线所见很重要，但存在肺充血或肺水肿时，其并不与病人当时血流动力学状态相一致，当骤然发生心力衰竭时，放射学所见晚于临床表现可达12h，并在心力衰竭治疗后持续数天。
7.冠状动脉造影 冠状动脉造影(coronary arteriography)是临床上确定冠状动脉病变的部位及程度最可靠的方法，是目前公认的“金标准”。但冠状动脉造影通常不作为急性心肌梗死的诊断手段，尤在急性心肌梗死的4周内。冠脉造影于心肌梗死的应用主要在于：①在急性心肌梗死早期(6h内)拟行紧急冠状动脉再通术时，了解冠脉病变程度;②诊断、鉴别诊断不典型或疑难的心肌梗死。其应用的前提条件是必须排除可能引起猝死危险的禁忌证的存在。急性心肌梗死冠状动脉造影的基本改变是冠状动脉的闭塞性病变。心肌梗死后6h内急诊冠状动脉造影的闭塞性病变在85%以上，且冠状动脉多支病变较多见，有二支及二支以上病变的可达60%。急性心肌梗死冠脉造影的特征性形态学改变表现在心肌梗死的急性期，梗阻之断端呈杯口状充盈缺损，造影剂可在血栓周围渗透、滞留，形成弥漫性斑块阴影。冠状动脉病变部位决定着心肌梗死的部位，梗阻冠状动脉的远端分布区域即为心肌梗死部位。
8.动态心电图及心率变异分析
(1)动态心电图：动态心电图(dynamic electrocardiogram)可连续检测、记录人体24～48h或72h的心电变化，不受距离、体位及活动的限制，故异常检出率远远高于普通心电图。但动态心电图为回放式显示已过去的心电图，不能及时反馈心脏的急性心电变化，故不作为急性心肌梗死的诊断手段。目前，它对急性心肌梗死的主要应用价值在于检出恶性室性心律失常，发现心肌梗死病人猝死的预示信号，并可为急性心肌梗死病人作梗死后的劳力鉴定。
(2)心率变异性分析：心率变异性(heart rate variability)通常是指窦性心律不齐的程度。通过连续记录、测量正常QRS波群的周期及其变化，统计分析其中变异程度，即为心率变异性分析。它主要应用于评价心脏自主神经平衡状态的研究，对心肌梗死的无诊断价值。急性心肌梗死时，心肌坏死、缺血对心室壁机械、化学感受器是一种强有力的刺激作用，这种作用可通过心-心反射活动改变心脏自主神经调节的均衡性，导致心肌电不稳定，室颤阈降低，进而促使恶性心律失常及心脏猝死的发生。因此，心率变异分析作为一种无创伤性测量急性心肌梗死病人交感、迷走神经活动水平及其均衡性变化的有效方法，对急性心肌梗死的治疗和预后均有重要意义。心率变异缩小，随后的猝死率升高，并且心率变异缩小的程度与心室射血分数呈正相关，同肺部啰音、节段性室壁运动异常以及室性心律失常呈负相关，心率变异周期变化与急性心肌梗死后心肌缺血、心律失常和猝死等事件发生时间周期密切相关。目前认为，急性心肌梗死导致心率变异缩小的原因在于心迷走神经活动水平的降低以及交感神经活动水平的增强，二者调控心脏电活动的均衡性发生了改变。
9.频谱心电图 频谱心电图(frequency-domain correlative cardiogram)是应用生物控制论及人体工程学方法，对心电信号进行频率域、时间域和空间域处理及相关分析的无创性心电检测技术。虽然频谱心电图应用于临床时间不长，但根据国内外大量的临床研究显示其对冠心病和心肌梗死的诊断率可高达85%以上，表明频谱心电图对冠心病、心肌梗死的辅助诊断有一定价值。频谱心电图诊断心肌梗死的敏感性较高，但特异性较差。目前而言，频谱心电图虽然突破了传统心电图时间域分析的概念，但其技术尚未十分成熟，还有待去逐步完善。心肌梗死的主要频谱心电图特征是：传导函数相频QXY在6～20Hz范围内曲线大幅度波动或平坦曲线远离基线。
10.心室晚电位 心室晚电位(ventricular potential)是指发生于心室除极末期及舒张期开始的QRS波群终末部和ST段的高频、低幅度的多性复合波。心室晚电位可在外科手术中自心外膜和心内膜直接记录，临床上限仅于介入治疗时应用;利用平均信号技术可自体表无创伤的记录心室晚电位，应用不受创伤性检查的限制。心室晚电位的发生提示心室舒张期内有延迟出现的电活动，有潜在的折返径路，可能发生折返性室性心动过速，尤其对心肌梗死的病人，心室晚电位阳性，持续性室性心动过速发生率高，猝死几率大。心室晚电位的最大价值在于对心肌梗死的预后诊断，其敏感性及特异性分别为80%和76%。
 
1.心肌损伤标志物的检查 心肌细胞中含有多种酶及其他心肌结构蛋白，当急性心肌梗死时，这些物质自坏死的心肌细胞大量逸入血液循环中，使其在血清中的活性显著增加，且在急性心肌梗死病程中各有动态变化规律，对心肌梗死的诊断具有一定程度的敏感性、特异性和定量性，为心肌梗死提供了方便的诊断时间窗，这些物质即心肌损伤的标志物。
心肌损伤的标志物的问题被认为是心肌梗死的实验室诊断的本质问题。WHO诊断急性心肌梗死的标准包括三要素：病史与症状、ECG表现和心肌损伤标志物。这三要素在急性心肌梗死时都有很大的变异，在急性心肌梗死诊断时相互依赖。心肌酶学检查是诊断急性心肌梗死、监测其进程及评价预后的.…