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急性髓细胞白血病 ☆ 收藏

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1.外周血 外周血白细胞可以正常、升高或减少,各占1/3的比例。但不论白细胞总数是多少,其中白血病胞占了85%。有10%~15%的AML病例患病时的外周血白细胞数超过100×109/L,即高白细胞症,多见于M4或M5型的患者,常伴肺部、中枢神经系统浸润、肿瘤溶解综合征和白细胞黏滞症,属高危型,预后差。极少数患者外周血白血病细胞大于30%,而骨髓中少于30%,未达到急性白血病诊断标准,称之为外周血型急性白血病,其中部分病例的骨髓白血病细胞数可能在随后的几个月内高,对这些患者尤其老年AML患者,在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时(血小板<20×109/L,粒细胞<1×109/L),可以暂缓化疗。
2.骨髓象 多数患者极度增生,正常造血细胞被白血病细胞取代;少数患者骨髓增生低下,但原始细胞仍在30%以上。白血病细胞常有形态异常和核、浆发育不平衡。如胞质内发现Auer小体,更有助于排除ALL而确诊为AML。有时可遇骨髓干抽现象,原因是白血病细胞极度积聚,致骨髓过分黏稠,或合并骨髓纤维化所致,此时须做骨髓活检确诊。
根据形态学和细胞化学特点,1976年FAB协作组指定了急性白血病分型诊断标准,并于1985年进行了修订和扩充。
3.细胞化学染色 细胞化学染色可补充形态学的不足,在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用。常用的细胞化学染色方法包括髓过氧化物酶染色(MPO)、苏丹黑B染色(SBB)、氯醋酸AS-D萘酚酯酶染色(NAS-DCE)、α-丁酸萘酚酯酶染色(α-NBE)、α-醋酸萘酚酯酶染色(α-NAE)、过碘酸-雪夫染色(糖原染色、PAS)、酸陛磷酸酶染色(ACP)、碱性磷酸酶染色(NAP)、溶菌酶等方法。必要时可做酯酶双染色和Phl(φ)小体等。
4.电镜检查 电镜检查通过观察细胞的超微结构,提高急性白血病形态学分类的正确性。急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病、急性淋巴细胞白血病和巨核细胞白血病的白细胞相互之间的鉴别,可借助电镜细胞化学染色来明确诊断。目前电镜细胞化学染色有MPO染色和血小板过氧化物酶(PPO)等。其优点是灵敏度高,特异性高,能揭示白血病细胞部分早期分化特征。例如MPO反应对非常幼稚的原粒细胞白血病最具诊断价值,AML的原粒细胞对MPO反应强阳性( ),原粒细胞对MPO的反应不仅限于颗粒,亦见于内质网、核膜和高尔基体;急性单核细胞白血病原始细胞反应弱阳性( ),部分细胞阴性;而急性淋巴细胞白血病和巨核系的原始细胞均无反应。PPO阳性反应是巨核细胞和血小板的特有标志,巨核细胞对PPO反应为阳性( ),而急性粒细胞白血病、急性单核细胞白血病和急性淋巴细胞白血病的原始细胞均阴性。
5.细胞免疫表型 常用的髓细胞系抗体为MPO、CD33、CD13、CDllb、CDl5、CD14,其他与髓系相关的抗体是CD34、HLA-DR等,抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa、Ⅰb(CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b)分别被认为是鉴别M6和M7型ANLL敏感而特异的单抗,90%以上M3型ANLL以CD33 、HLA-DR为特点,CDl4是单核细胞特异性抗体,然而敏感性不够高,在M4和M5型ANLL中,阳性率约占70%。急性髓细胞系膜标志与FAB分型关系可见表5。以上髓细胞免疫分型同样有助于慢性粒细胞白血病急变类型的鉴别。
6.细胞遗传学检查 通过传统方法检测,有50%±10%的AML病例有异常的染色体核型,而染色体显带分析,荧光原位杂交(FISH)等细胞遗传学技术及聚合酶链反应(PCR)、Northern、Southern及Western印迹等分子生物学技术的发展和应用,使人们对急性白血病细胞遗传学和分子生物学有了更深入的认识。(1)染色体结构异常:
①t(8;21)(q22;q22)和inv(16)(p13;q22):是初治AML患者中的最常见的细胞遗传学异常。t(8;21)占青年和儿童AML患者发病率的5%~10%,主要与M2型密切相关,同时也可见于M1和M4的病例中。在成人白血病,t(8;21)的存在表明该患者对化疗反应良好,缓解率高,中位生存时间长,但在儿童白血病,t(8;21)的存在表明患者对治疗反应差。伴随inv(16)和t(16;16)的AML病例有其独特的形态学表现:即急性粒单细胞白血病和M4E0,占成人和青年AML的10%~12%,嗜酸细胞>5%。多数伴inv(16)的AML病例,特别在有AML-M4-E0型样的形态学改变的预示着有较好的预后,这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M2,M4,M5分型的AML病例中。
②t(9;22)(q34;q11):在初治AML的发生率占1%,t(9;22)通常单独出现而不伴有复合染色体的改变,但有时伴t(9;22)易位的AML可出现-7及不同的三倍体。
③t(15;17)(q22;q21):是M3(APL)的特异性染色体改变,见于90%以上的M3病例。1%~2%APL患者有t(11;17)易位,个别患者存在t(5;17)易位。具有典型t(15;17)的患者对全反式维A酸(ATRA)有良好的治疗反应,而其他二型对ATRA无反应。
④11q23重排:累及11q23条带重排形式的多见于AML(M4)、ALL、MDS和继发于曾经接受拓扑异构酶Ⅱ抑制剂而引起的AML。目前发现有大约30种的不同的染色体区带可与11q23发生易位。例如t(11;19)常见于婴儿白血病,经诱导分化治疗后具有髓系和淋巴系双表型特征,说明染色体易位可能发生在多能造血干细胞阶段;在90%以上伴有11q23异常的白血病患者,可以累及不同的基因,一般认为,累及11q23上的MLL(ALL-1,HRX,Ht-2X)基因通常预后较差。
⑤inv(3)(q2l;q26):伴inv(3)(q2l;q26)的AML是一个独特亚群,常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生,这些血液学异常也可见于t(3;3)(q2l;q26)的病例。累及3q异常的血液病患者预后通常较差。
(2)染色体数量异常:
①+8:是AML最常见的核型改变,约占AML患者核型异常的20%。+8作为原发改变多见于M1、M4和M5,在M3型中较少见,而作为继发改变,多见于M3型,也偶见于M2型。
②+21:有1%的发生率,而且多发生于同时有del(5q),-7染色体改变的AML病患。
③-7:在AML患者中有1%~3%的发生率,其出现可能与接触某些化学物质有关,伴有-7的AML患者对治疗不敏感,并代表该疾病的不良预后。
④-5:与毒物接触有关,常见于治疗相关的AML(t-AML)。
⑤性染色体减少:常见于M2型,伴随t(8;21)。作为单一核型异常,-X明显比-Y少。在临床上,骨髓细胞-Y往往代表正常男性老年化现象,但有时是肿瘤细胞惟一的核型改变。
7.分子生物学检测 有的融合基因如PML-RARα、AMLl-ETO需要用分子生物学技术才会予以确诊(即所谓MCIM分型),或观察残余白血病。而有的如前文所述,单基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等癌基因和肿瘤抑制基因RB1和p 53等质或量的表达异常可能与某些AML的发生有关。这些基因检测对预测AML的预后有一定价值。
(1)p53:p53在AML中的表达低,往往预示预后差。
(2)nm-23 :nm-23-H1、nm-23-H2mRNA在AML、CML-BC中,水平增高,在CML-CP则正常,nm-23-H1和nm-23-H2在有染色体异常AML-M2和AML-M3中的表达比无染色体畸变的其他类型的AML亚型低;而在AML-M6病例中nm-23表达水平极高。
(3)BCL-2:在AML中,M1、M2亚型的BCL-2表达高于M3、M4、M5,并且高表达者生存时间短,化疗效果差。
(4)p16:AML中p16的同源基因p15功能灭活率高达86%,另外,初治和复发AML其骨髓细胞p16表达活性明显低于正常对照和处于长期缓解AML的骨髓细胞。
(5)WT-1:白血病患者诊断初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表达,而当该患者经过治疗临床达到缓解后,WT-1基因消失,有研究者动态观察了33例白血病患者(26例AML患者,7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表达,发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平(<10-4),而3l例(93.9%)白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表达(10-4~101),而且WT-l基因的表达在AML和ALL无差异,研究者又随访检测了31例获得CR后的白血病患者的外周血的。WT-1水平表达,共有5例病例复发,(其中2/18例患者并不能检测出WT-1表达,而3/13患者检测出低水平的WT-1表达),该5例患者中的3例在复发时WT-1表达再次升高,提示T-1是一敏感的肿瘤标记,能用于监测白血病患者经化疗或CR后的微小残留病灶。
1.一些AML患者的血清和尿液中的乳酸脱氢酶(LDH)和溶菌酶升高,而这些指标的升高表示着肿瘤相应的负荷量,多见于M5和M4型患者。钙代谢混乱相对少见,表现为高钙血症或低钙血症。可能与白血病细胞产生并释放一些甲状旁腺素样物质有关。
2.骨髓病理 白血病患者全身骨髓均有白血病细胞增生浸润,肉眼可见骨髓呈棕色,或灰白略带绿色脓样色泽,如有出血则呈暗红色或红褐色,白血病细胞增生严重时长骨中的黄髓也可被红髓所代替(即由白血病细胞增生所占据)。白血病常伴有骨小梁减少变细或虫蚀样缺损,这与骨髓内压力增高以及骨小梁供血不足有关。网状纤维增多或胶原纤维增生。
3.凝血异常 出现DIC时可出现血小板减少,凝血酶原和部分凝血活酶时间延长,血浆纤维蛋白原减少,纤维蛋白降解产物增加和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等的缺乏。
4.代谢异常 高尿酸血症常见于白细胞数增高和诱导化疗期患者,且与肿瘤溶解有关,但AML的高尿酸血症发生率比ALL低;血清乳酸脱氢酶(LDH)可升高,尤其是M4、M5亚型,其增高程度一般也轻于ALL;血清溶菌酶(1ysozyme)增高亦以M4、M5型多见;过量溶菌酶可损伤肾近曲小管,加上白血病本身的代谢异常,抗生素、利尿剂等治疗的影响可导致低钾血症;高钾血症的出现与肿瘤溶解及高尿酸血症有关;有时还可发生低钙或高钙血症。
 
1.外周血 外周血白细胞可以正常、升高或减少,各占1/3的比例。但不论白细胞总数是多少,其中白血病胞占了85%。有10%~15%的AML病例患病时的外周血白细胞数超过100×109/L,即高白细胞症,多见于M4或M5型的患者,常伴肺部、中枢神经系统浸润、肿瘤溶解综合征和白细胞黏滞症,属高危型,预后差。极少数患者外周血白血病细胞大于30%,而骨髓中少于30%,未达到急性白血病诊断标准,称之为外周血型急性白血病,其中部分病例的骨髓白血病细胞数可能在随后的几个月内高,对这些患者尤其老年AML患者,在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时(血小板<20×109/.…

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