痛风 ☆ 收藏

鉴别

(一)急性期的鉴别诊断
1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：
①青少年多见;
②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史;
③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性;
④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现;
⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U，抗链球菌激酶>80U、抗透明质酸酶>128U;
⑥水杨酸制剂治疗有效;
⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛风 由焦磷酸钙沉积于关节软骨引起，尤以A型急性性发作时，表现与痛风酷似。但有下述特点：
①老年人多见;
②病变主要侵犯膝、肩、髋等大关节;
③X线摄片见关节间隙变窄和软骨钙化灶呈密点状或线状，无骨质破坏改变;
④血清尿酸含量往往正常;
⑤滑液中可查见焦磷酸钙单斜或三斜晶体;⑥秋水仙碱治疗效果较差。
3.化脓性关节炎 主要为金黄色葡萄球菌所致，鉴别要点为：
①可发现原发感染或化脓病灶;
②多发生岁重大关节如髋、膝关节，并伴有高热、寒颤等症状;
③关节腔穿刺液为脓性渗出液，涂片镜检可见革兰阳性葡萄球菌和培养出金黄色葡萄球菌;
④滑液中无尿酸盐结晶;
⑤抗前风药物治疗无效。
4.外伤性关节炎
①有关节外伤史;
②受累关节固定，无游走性;
③滑液中无尿酸盐结晶;
④血清尿酸不高。
5.淋病性关节炎 急性发作侵犯趾关节与痛风相似，但有下述特点：
①有冶游史或淋病表现;
②滑液中可查见淋病双球菌或细菌培养阳性，无尿酸结晶;
③青霉素G和环丙氟哌酸治疗有效，可资鉴别。
(二)慢性期的鉴别诊断
1.慢性类风湿怀关节炎 本病常呈慢性经过，约10%病例在关节附近有皮下结节，易与不典型痛风混淆。但本病：
①指趾小关节常呈对称性棱形肿胀，与单侧不对称的痛风关节炎截然不同;
②X线摄片显示关节面粗糙、关节间隙变窄，有时部分关节面融合，骨质普遍疏松，但无骨皮质缺损性改变;
③活动期类风湿因子阳性，关节液无尿酸盐结晶查见。
2.银屑病性关节炎 本病亦以男性多见，常非对称性地侵犯远端指趾关节，且0.5病人血甭尿酸含量升高，故需与痛风鉴别。其要点为：
①多数病人关节病变发生于银屑病之后;
②病变多侵犯指趾关节远端，半数以上病人伴有指甲增厚凹陷成脊形隆起;③X线像可见严重的关节破坏，关节间隙增宽、指趾末节骨端骨质吸收缩短发刀削状;
④关节症状随皮损好转而减轻或随皮损恶化而加重。
3.结核变态反应性关节炎 由结核杆菌感染引起变态反应所致。
①常先累及小关节，逐渐波及大关节，且有多发性、游走性特征;
②病人体内有活动性结核病灶;
③可有急性关节炎病史;也可仅表现为慢性关节痛，但从无关节强直畸形;
④关节周围皮肤常有结节红斑;
⑤X线摄片显示骨质疏松，无骨皮质缺损性改变;
⑥滑液可见较多单核细胞，但无尿酸盐结晶;
⑦结核菌素试验强阳性，抗痨治疗有效。
(三)误诊
痛风较易误诊。在欧美等国家，由于痛风比较多见，以致医师有时将非痛风疾病诊断为痛风。而在国内，由于痛风比较少见，常易将痛风诊为非痛风疾病。作者认为，主要原因有二：一是诊断者对于痛风缺乏认识;二是痛风表现不够典型。
1.痛风的漏诊
痛风性关节炎是被误诊的疾病，急性期以误诊风湿性关节炎为最多，发作间期以类风湿性关节炎为常见。此外，外科医师常将痛风误诊为丹毒、蜂窝织炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等。
对于痛风合并的尿酸性尿路结石，由于结石症可以为痛风的首发症状，故易误诊为单纯尿路结石，而漏诊痛风。痛风结节破溃流出白垩样物，则误诊为骨髓炎或结核性脓肿。
2.被误诊为痛风的疾病
另一方面在痛风多发地区，常将一些有关节表现的其它疾病，误诊为痛风，这些疾病包括：老年人骨质增生症或骨质疏松症引起的关节痛、高尿酸血症合并神经痛风或关节痛综合征等。1991年Wolfe等在9108例风湿病门诊初诊病人中，有164例(1.8%)非痛风病人被误诊为痛风，其中有风湿性关节炎、假性痛风、纤维织炎、银屑病性关节炎等。
3.值得吸取的经验
近十余年来，国内痛风的发病率确有增加趋势，为了防止漏诊，下述经验可供参考：
1.熟悉痛风的临床特征 痛风临床表现确有许多特点，熟悉这些特点，是防止漏诊的前提。
2.了解高尿酸血症的演变 痛风急性发作前或发作时，绝大多数病人血尿酸升高。但在间歇期或慢性期，则血尿酸含量往往正常，故不应以血尿酸正常，轻率排除痛风诊断。
3.慎重评价干扰炎症过程药物的治疗反应 各种有机酸消炎药、肾上腺皮质激素、保泰松等药物，即可使痛风急性炎症缓解，也可使非痛风性关节炎症状缓解，故不应作为痛风的诊断依据，也不应作为诊断风湿性、类风湿性关节炎以及其它结缔组织病并有关节病变的依据 。
4.对于尿路结石病人应排除潜在性痛风 多发性或复发性的尿路结石，可能为痛风的首发症状，注意复查血尿酸，必要时作24小时尿尿酸定量，以防痛风漏诊。
5.重视X线像的特征 痛风病人有的骨、关节X成像呈缺损性改变，具有较大的特征性，对于罹患数年的病人，阳性率较高。据此可以与上述需要鉴别的关节病变进行鉴别。
6.尽量进行尿酸盐特征性检查 关节滑囊液或痛风结节内容物作尿酸检查的阳性率极高，国内病例报告作该项检查者较少，值得大力提倡。
 
(一)急性期的鉴别诊断
1.急性风湿性关节炎 病前有A族溶血性链状菌感染史，病变主要侵犯心脏和关节，下述特点可资鉴别：
①青少年多见;
②起病前1～4周常有溶血性链球菌感染如咽类、扁桃体炎病史;
③常侵犯膝、肩、肘、踝等关节，并且具有游走性对称性;
④常伴有心肌炎、环形红斑和皮下结节等表现;
⑤抗溶血性链球菌抗体升高如ASO>500U，抗链球菌激酶>80U、抗透明质酸酶>128U;
⑥水杨酸制剂治疗有效;
⑦血尿酸含量正常。
2.假性痛风 由焦磷.…