小儿烧伤 ☆ 收藏

并发症

一、消化不良
消化不良或消化功能紊乱，在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为20%±。大多发生于婴幼儿。
1、发病原因
⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低;由于各种消化酶分泌少，活性低，因而对食物的耐受性差。另外，小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重。再则，小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。小儿血液中免疫球蛋白较成人低(尤以IgM及IgA为甚);胃肠道分泌型IgA亦较低，防御感染的能力较差。
⑵外因：①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经、分泌系统兴奋，重新调整全身合器官供血量，使胃肠道血供减少，影响正常消化功能。另外，烧烫伤发生后，局部剧痛及精神上的打击也影响着胃肠消化功能。②饮食因素。小儿烧伤后，往往食欲及消化功能减退，尤其是婴儿，常需改用人工喂养，一时多不能习惯。天有时为了适应烧伤后大量消化功能减退，于给小儿增加营养，致造成喂食过多、食物配制不当或时间安排过紧等，以致胃肠负担过重，影响消化和吸收，因而引起腹泻和(或)呕吐。③肠外感染。肠外感染中较多引起消化功能紊乱的是败血症、严重创面感染及严重毒血症。其次是并发上呼吸道感染、肺炎、中耳炎等。这主是要由于毒素影响人体的调节机能，使消化酶的活性降低，胃肠运动机能失调所致。④肠内感染。与一般肠道感染一样，主要由于食物、食具不洁及抵抗力下降所致。但在小儿烧伤的特点是有时致病菌系由创面细菌，如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所致;有时则是由于长期使用抗生素后所致的菌群失调引起。⑤其它因素如药物影响、代谢障碍等均可引起消化不良。
2、临床表现
轻者以消化道症状为主，如食欲减退，恶心、呕吐，大便次数增多，每日数次至十余次，大便为“蛋花样”或稀糊便，酸臭味，有少量粘液，但无脓血。镜检有大量脂肪球、不消化食物残渣和少许血细胞。重者大便也增至数十次，呈水样便。呕吐频繁或出现肠麻痹，并可伴有脱水、酸中毒，低血钾症等一系列水与电解质平衡的系乱。由于肠内毒素的吸收，小儿常呈现中毒症状，如精神萎磨、嗜睡或躁动不安，甚至惊厥、昏迷。
3、防治
⑴重点在于预防。采取积极控制创面感染，及早消灭创面的方法，预防败血症及其它并发症的发生。应将小儿的喂养作为烧伤后一项重点治疗护理工作，有专人高剂。除注意饮食卫生外，在小儿胃肠道能承担的情况下，逐步地并最大限度地增加小儿饮食量。
⑵细致分析发病原因，并进行处理。如属于肠道感染，应给予敏感抗生素;如是菌群失调症，则应调整抗菌素;如系喂养不当，应予纠正等。
⑶合理调节饮食：不论是何种原因引起的消化功能失调，均应注意饮食的调节。①轻度者：适当减少饮食量，并选择易消化的食物。牛奶可稀释成1∶1或1∶2。并密切观察大便性质，如消化情况有所改善，可逐渐增加饮食是量或牛乳浓度。如未见改善，应考虑短期禁食并输液。②重度者：应禁食，并进行静脉输液，一般12～24小时。然后依情况先从流汁开始，逐渐增加饮食量。如系婴儿可先给米汤和稀释的牛奶，牛奶量应比正常量少1/2～2%。每4～6小时一次，不足的水分在两次之间补充。牛奶以脱脂牛奶为佳，加糖1%～2%。待病情改善后，渐渐增加饮食量，切忌猛增。如情况不能改善，需要禁食时间较长时，可考虑采用静脉高价营养注射以被补充之。
⑷抗生素治疗：非侵袭性细菌所致的急救肠炎多为自限性疾病，尤其是轻症，仅用支持疗法常可痊愈。一般认为适当应用抗生素可使腹泻量减少，缩短大便排菌时间。侵袭性肠炎一般均需用抗生素治疗。病毒性肠炎缺乏特效疗法，以饮食疗法和支持疗法为主，不需要应用抗生素。
⑸注意水与电解质平衡紊乱的纠正。根据病儿脱水的程度、性质、选择补液的种类和张力，调整好扩容阶段、补充累积损失为主阶段和维持补液阶段的输液速度。并注意纠正酸中毒，合理补充钾、钙、镁。
⑹除能肯定系非肠道感染或饮食失调所致的轻度腹泻，可考虑应用小量止泻剂，如复方樟脑酊、氢氧化铝等收敛剂。其它情况忌用。
⑺可应用调脾胃、清理湿热的药物治疗，也可采用针刺疗法或针法与炙法合用。
二、猩红热样金黄色葡萄球菌感染
1、临床表现
⑴体温：突起高热，一般在39～40℃以上。
⑵皮疹：发热1～3天后，先于创面周围健康皮肤出现，以后迅速扩散到全身。皮疹为弥散性细小丘疹，大小约1mm左右。初起稍平，以后稍隆起，扪之略感粗糙。皮疹甚密，普遍发红，压之能暂时褪色，数秒钟后恢复原状，有时面部及全身潮红，并有“环口苍白”。数日后皮疹隐退，随后脱皮(脱屑或大块脱皮)。严重者皮疹密而多，甚至出血，压之不褪色。有些小点状红疹逐渐融合极似荨疹，皮疹一般持续1～2天，最长4～5天，少数病例可反复发疹，直到他面完全愈合。有“草莓舌”者较少见，多数只表现味蕾粗大，这一点似与典型猩红热有所不同。
⑶中毒症状：除高热时，小儿精神差，嗜睡，严重者可出现昏迷或惊厥，较一般猩红热的中毒症状为重。
⑷咽部症状：一般较轻，不表现呼吸道症状。
⑸创面改变：发疹时可见到创面感染加重，上皮生长停滞或呈侵蚀性感染，有“虫蛀样”表现。
⑹化验检查：白细胞上升，在1～2万以上，咽部未发现乙型溶血性链球菌，而创面均有金黄色葡萄球菌生长。
2、治疗
⑴一般支持疗法：输新鲜血，有中和毒素作用。
⑵全身应用有效抗生素：一般根据创面金黄色葡萄球菌敏感度选药。
3、创面处理
清除感染源是根本的办法，如加强创面引流与清洁，及时消灭创面等。
三、高热
烧伤后一般均有不同程度的发热。烧伤小儿体温超过39℃者也十分常见，一般不需要特殊处理。如体温持续在39.5℃以上，就要积极寻找发烧原因，进行紧急处理，以免延误并发症的治疗或造成其它严重后果。
1、发烧原因
由于小儿体温调节中枢尚未成熟，易因各种因素的刺激而发生高烧。常见的原因有以下几种。
⑴创面感染：常表现局部潮湿、积脓或有臭味等，早期创缘峰窝组织炎明显，严重的表现为创面脓毒症。
⑵败血症：体温骤升或持续高烧常常是败血症的早期症状之一，应予注意。除高热外，一般多有败血症的其它症状。
⑶创面包扎过多过厚，致散热不良，特别是夏天。一般改为暴露疗法后，体温可迅速下降。
⑷换药热：常因换药面积太大，致使毒素吸收较多所致。这种高烧多为一次性，与换药有明显的因素关系。
⑸环境温度过高：多见于夏天或冬季保暖温度过高时。常见于年龄较小的儿童，但有时也见于年龄较大的儿童。
⑹合并肺部感染者：常有呼吸道症状，如咳嗽、气急、肺部有湿罗音等。X线透视多可证实。
⑺合并颅脑损伤：是指影响到体温调节中枢引起的中枢性高热。
⑻输液输血反应：多为一过性，持续4～6小时。若是严重血液污染所致，则可能有持续高热。
⑼过敏性反应：由某些药物过敏引起。
⑽药物热：尤其多在持续应用大量抗菌药物以后出现。
⑾脱水热：主要是高渗性脱水，系脑脱水所致。除高烧外，有时尚可出现惊厥或昏迷。纠正脱水后，症状可以缓解，体温下降。
2、预防及治疗
⑴小儿高烧重点在于预防。针对引起高烧的各种原因积极采取措施，避免高热发生。如病儿已出现高热，应细致研究发生的原因。针对相应原因采取适当措施。不要盲目依赖抗生素治疗。
⑵降温处理：在未找到高烧原因以前或虽找到原因，但体温一时难以下降时，应采取降温处理，以防发一惊厥等严重后果，常用降温方法有两类。①物理降温。其方法：a、温水擦浴：多用于高热初期伴有寒战时。由于此时不宜用冰水降温，故采用温热毛巾擦洗。b、冷敷或酒精擦浴：寒战消失后，即可采用冷敷、冰袋(放在大血管处)或用酒精擦浴直至皮肤发红为止。c、冷盐水灌肠：1岁幼儿用50～100ml，3岁幼儿用300～600ml，并可在盐水中加水合氯醛、阿斯匹林等，剂量可与口服量同。d、新针或穴位(曲池)封闭。②烧伤小儿体质虚弱，使用退热剂要特别慎重，以免出汗过多引起虚脱。如果物理降温效果不好也可减量使用退热药物，如阿斯匹林，安痛定等。③镇静止痉剂：小儿高烧，尤其是突发高烧，容易发生惊厥，故宜同时应用镇静止痉剂，防止惊厥发生。如应用苯巴比妥钠、水合氯醛等，也可使用冬眠合剂。如已发生惊厥，则应迅速采用措施。除应用抗惊厥药物外，要注意迅速降温。
⑶中医中药：根据病情辩证应用。
四、惊厥
惊厥是大脑功能暂时失调的现象。易发生于婴幼儿，且年龄愈小愈多见。如持续较长，可使脑组织缺氧，造成脑损害，也可因惊厥引起窒息而呼吸心跳停止，危及生命。故应积极处理，及时抢救。
1、病因
烧伤小儿发生惊厥的常见原因有以下几种：①高烧：以6/12岁～3岁小儿多见。常于发烧开始时出现，次数一般不超过2～3次，无神经系统症状和体征，烧退惊止。②中毒性脑病及中枢神经系统病变，小儿败血症所致惊厥，多系中毒性脑病，其惊厥常持续较长时间，可达数天。同时伴有其它败血症的中毒表现，如神志昏迷、谵妄、烦躁不安等;③脑缺氧与脑水肿。④水与电解质平衡紊乱;较多见于严重高渗性脱水，血钙过低于与水中毒;有时代血糖、酸中毒、酮症等也可引起惊厥。营养不良的小儿更易发生。⑤尿毒症。⑥药物过敏或副作用：如抗生素过敏或中毒等。⑦癫痫。⑧破伤风。⑨中枢神经系统疾患：如多发性脑脓肿、脑出血坏死、脑膜脑炎、颅内出血或积液等。
上述诸原因中最常见的为：高热、败血症，脑缺氧和脑水肿，以及水与电解质平衡紊乱。
2、诊断
方要依靠临床表现进行诊断。如出现典型的症状，一般诊断无困难。但有时，特别是早期，症状可能有差异。如仅见一肢抽动。或一肢抽动后变为另一肢曲动;有时短暂出现于一侧口角、眼角抽动，颈强直，角弓反张等表现。因此必须及早发现，早期诊断，及时防治，不要等到大发作时才诊断，这样不仅处理困难，而且会延误时机，诊断的别致方面是要明确病因。
3、急救处理
⑴控制惊厥：①针刺激法：针入中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等，在2～3分钟内不能止惊时，应迅速选用下列药物。此法适用于药物暂时缺如时。②止惊药物a、安定0.2～0.3mg/kg/次(或1mg/岁)一次量最大不超过10mg，直接静注，速度为1mg/分。新生儿破伤风时剂量可高至1～2mg/次，静脉缓注。本药显效快，1～3分钟可发挥作用，但作用时间短，必要时20分钟后可重复用一次。本药有抑制呼吸、心跳和降低血压三弊，尤其对用过巴比妥类药者，更应注意，备齐复苏措施。b、副醛：5%制剂0.1～0.2ml/kg/次肌注，最大量不超过5ml。或0.3～0.4ml/kg/次加等量矿物油保留灌肠。本药安全效速，但对呼吸有抑制作用，有呼吸道疾患者忌用。c、水合氯醛(10%)50～60mg/kg/闪加等量生理盐水保留灌肠。d、苯巴比妥钠：8～10mg/kg/次肌注，本药为基本抗原惊厥药，兼有阻止产热作用，但生效慢，肌注后20～60分钟才能达到脑内药效水平，可用做维持治疗，巩固疗效。e、异戊巴比妥钠(阿米妥钠)或硫喷妥钠：该药在上述四类药物无效时可选用。阿米妥钠5mg/kg/次，硫喷妥钠10～20mg/次，用10%葡萄糖稀释成1%溶液，以1ml/分速度静注，惊止立即停注。硫喷妥钠最大量不过300mg，静注时不要搬动头部，以免引起喉痉挛，一旦发生应立即将头后仰，托起下颌，以防舌后坠，并肌注阿托品解痉。应用止惊药时，注意勿在短时间内反复用多种药，使用两剂药之间应间隔一定时间，避免两药协同作用而引起呼吸抑制。③对新生儿惊厥首先应查明原因，给予病因治疗，如一时难于查明原因，可根据引起新生儿惊厥的常见原因，采用急救措施。常见原因有以下3个：①低血糖，②低血钙，③维生素B6缺乏或依赖。
⑵一般处理：取侧卧位，松解衣服及领扣，清除口鼻咽喉分泌物和呕吐物，防止吸入窒息，保持呼吸道通畅。在上下磨牙处安置牙垫，以防咬破舌，但牙关紧闭时不可用力撬开，以免损伤牙齿。严重者给气。高热者给物理降温或药物降温。对创面要妥为保护，以免擦伤或加深。
⑶控制感染：感染性惊厥者，应选用适当抗生素或磺胺类药物。
⑷病因治疗：如加强创面处理，及时引流消灭创面;积极治疗败血症，及时纠正水与电解质平衡失调及酸碱平衡失调等。如系缺钙，应立即注射10%葡萄糖酸钙，低血糖者可静脉注射50%葡萄糖，并应继续找出发生缺钙或低血糖的原因，加以处理。如出现药物过敏或中毒现象，应及时停药。对癫痫小儿则应深入研究其发生的原因。脑水肿、破伤风者则按脑水肿、破伤风治疗方法治疗。
五、脓皮病
小儿(特别是新生儿)皮肤抵抗力低，平时即易受葡萄球菌等化脓菌感染。而烧伤后，新愈合的创面或植皮后的上皮均极薄，抵抗力更低。如果这些创面周围欠清洁，极易因搔抓或被单衣服擦破而接触感染，造成极广泛的脓皮病。
对这种病例，全身抗菌素的效果往往不好，而一般外用药物也多难以奏效。重点应当放在皮肤的经常清洁与保护上，避免弄破或擦伤，预防此病的发生。如果已发生，则应及时处理，以免泛滥。除可根据细菌敏感度选用合适的外用抗菌药物外，最主要的仍是局部清洗，可以减少菌量，加速愈合。此外加强全身支持疗法，也是很重要的措施。
相关药物：
1、小儿烧伤麻醉前用药
麻醉前用药，目的是使患儿安静;抑制呼吸道分泌物和唾液分泌;对抗麻醉及手术中所引起的不良反应;提高痛阈，降低新陈代谢和氧的消耗。麻醉前常用药物有阿托品、东莨菪碱、唛啶和鲁米那等。其剂量随年龄而增减。
2、小儿常用抗生素
⑴根据细菌对抗生素的敏感度选用抗生素。血中抗生素浓度应大于细菌对该药的敏感度5～10倍。
⑵了解抗生素吸收、分布和排泄。有些可透过血脑屏障(如氯霉素)，而青霉素、卡那霉素、头孢类抗菌素。红霉素等透过血脑屏障者较少。多粘菌素不透过血脑屏障。抗生素主要经肾脏排泄，尿液中含量高。
⑶凡有肾功能不全者，慎用抗生素，最好不用多粘菌素或庆大霉素，选用其它抗生素，或者根据肾功能损害程度，适当的延长抗生素间隔时间。
3、解热镇痛药
⑴安基比林：婴儿0.015～0.06/次，幼儿剂量加倍。儿童为成人1/2～1/3的剂量，肌肉注射。
⑵小儿APC：1Tab/次，3次/日，口服。
⑶消炎痛：每次0.5mg/kg，口服。
⑷鲁米那：口服剂量每次2～3mg/kg，注射剂量每次为5～8mg/kg。
⑸安定：每次0.2～0.3mg/kg，肌内注射。
⑹唛啶：1.0～1.5mg/kg，肌内或静脉注射。
六、菌血症
它是小儿烧伤的主要死亡原因。菌血症可发生在烧伤病程的各个阶段，但以休克后水肿回收期发生率最高
1、病因
皮肤大面积损伤，丧失了防卫外界细菌入侵的屏障作用;烧伤后患儿吞噬细胞功能、补体和巨噬细胞活力均明显降低，随体液渗出，一部分免疫球蛋白丢失，故免疫功能迅速下降;烧伤后肠道黏膜充血水肿，保护能力下降，肝脏对细菌的吞噬清除功能减弱，肠道内常驻菌可通过门脉系统引发肠源性菌血症;烧伤患儿长时间留置各种导管，接触创面机会多，导管性感染也是并发菌血症的重要途径，长期卧床并发肺部感染小儿很常见，提高医疗护理质量，杜绝此类感染的发生是预防菌血症有效措施。
2、临床表现
细菌性菌血症中以铜绿假单胞菌感染的威胁最大，约占各种细菌性菌血症的1/2，其他常见菌有肺炎杆菌、大肠埃希杆菌、金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌。大约74%血培养结果与创面感染细菌相同，血培养阳性结果中革兰阴性杆菌占80%。
铜绿假单胞菌菌血症的临床症状：精神萎靡或烦躁不安、谵妄、烦渴、食欲减退，体温升高或降低、面色灰白、腹胀、呼吸急促、心率快、心音低钝、血压低、少尿或无尿，全身呈脱水，电解质紊乱，酸中毒，常见阴囊局限性水肿，创面腥臭味，肉芽组织崩溃，色暗发干，周缘凹陷，有点片状紫黑色出血性坏死斑，晚期扩及创周正常皮肤、融合成片，坏死常深达肌肉层，严重贫血，粒细胞血小板数降低，血培养阳性率达80%～90%。
3、治疗
治疗成功的关键是早期诊断早治疗，头孢他啶(复达欣)、阿米卡星(丁胺卡那霉素)对铜绿假单胞菌杀灭作用较强，间断少量输新鲜全血和血浆，有助于提高抵抗力，纠正水、电解质及酸碱失衡，清除创面坏死组织，外涂磺胺米隆有一定疗效，争取时间，尽快封闭创面。
真菌性菌血症：自广谱抗生素大量应用以来，菌血症中真菌感染率已由3%升到12%，其中80%以上为白色念珠菌感染。我国地处北半球温带及亚热带，7～10月份气温高、湿度大，为发病高峰期，约25%发生在伤后1周左右，其致病因素为烧伤并发休克，含呼吸道吸入性损伤。长期大量使用广谱抗生素、各种介入性导管的污染，应提高对真菌性菌血症的认识，快速做出诊断，保持创面通风、干燥、涂用碘制剂或制霉菌素控制创面感染，杜绝大小便污染创面，全身给抗真菌药物，诊断治疗及时多可治愈。
 
一、消化不良
消化不良或消化功能紊乱，在小儿烧伤中比较常见，发生率大约为20%±。大多发生于婴幼儿。
1、发病原因
⑴内因：小儿消化系统发育不成熟，胃液酸度较低，抗感染能力低;由于各种消化酶分泌少，活性低，因而对食物的耐受性差。另外，小儿生长发育快，所需营养物质较多，消化道负担较重。再则，小儿神经发育不成熟，对胃肠道的调节功能亦较差，易发生消化功能紊乱。小儿血液中免疫球蛋白较成人低(尤以IgM及IgA为甚);胃肠道分泌型IgA亦较低，防御感染的能力较差。
⑵外因：①烧伤以后，创面液体大量渗出，血容量下降，机体神经、分泌.…