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慢性胰腺炎 ☆ 收藏

并发症

慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内、外分泌功能不全,它与胰腺癌的发生有关。还可引发其他一系列并发症,最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠、共同通道的机械性梗阻,较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压、假性动脉瘤的形成(尤其是脾动脉)及胰源性胸、腹水。下面将详细阐述慢性胰腺炎的并发症及其处理。
1.假性囊肿
(1)形成机制:慢性胰腺炎并发假性囊肿有两个重要机制:
①胰管内压力增高致胰管破裂,胰液外渗。因无活动性炎症,胰液常为清亮。
②活动性炎症合并脂肪坏死(也可能有胰腺实质的坏死),胰液自小胰管外渗。因含坏死组织,胰液常有变色。
(2)假性囊肿发生于约10%的慢性胰腺炎病例。假性囊肿可为单个或多个,或大或小,可位于胰腺内、外。绝大多数假性囊肿与胰管相通,富含消化酶。假性囊肿的壁由邻近结构构成,如胃、横结肠、胃结肠网膜及胰腺。假性囊肿的内膜由纤维或肉芽组织构成,因无内皮组织而与胰腺真性囊肿区分开。假性囊肿一般无症状,但可通过机械性压迫产生腹痛或胆道阻塞等症状。当其侵蚀血管时,可引发出血、感染或破溃,导致胰瘘或腹水形成。假性囊肿的诊断可通过CT或超声检查明确。若已置管引流,则可测量囊液淀粉酶水平,如有升高则符合假性囊肿的诊断。
(3)治疗:
①引流:引流的适应证包括囊肿迅速增大、囊肿压迫周围组织、引发腹痛和感染征象。引流方法有经皮引流和内引流。前者需放置引流管数周至囊腔消失,有可能并发感染。依假性囊肿的位置和现有设施,可通过内镜或手术治疗,80%的病例行内镜治疗有效。囊肿的复发率为20%,病死率为3%。
②手术治疗包括囊肿胃造口术、囊肿十二指肠造口术及Rou-X-en-Y式囊肿空肠吻合术。局限于胰尾的囊肿可作胰腺远端切除。
2.胆道或十二指肠梗阻
(1)胆道和(或)十二指肠的症状性梗阻:发生于5%~10%的慢性胰腺炎病例。十二指肠梗阻主要表现为餐后腹痛和早饱;腹痛和肝功能异常(包括高胆红素血症)常提示有胆管狭窄。本并发症多见于有胰管扩张的患者,主要是由于胰头部炎症或纤维化、假性囊肿所致。ERCP最常用于胆道梗阻的诊断,MRCP亦可得到同样质量的胆道显像,并可能最终取代ERCP。十二指肠梗阻可通过上消化道内镜等检查明确诊断。
(2)治疗:若是假性囊肿引发的梗阻,则可按上述方法处理。否则,可选用胃空肠吻合术及胆总管小肠吻合术。胆道的良性狭窄可行内镜下支架置入术。应该强调解压术,因为其可逆转胆道梗阻引发的继发性胆道纤维化。
3.胰源性胸、腹水
(1)胰源性胸、腹水的形成:可能是由于胰管破裂,与腹腔和胸腔形成瘘管,或是假性囊肿的破溃致胰液进入胸、腹腔。临床上,胰源性腹水可呈浆液性、血性或乳糜性,后两者较少见。胰源性胸腔积液以左侧多见,具有慢性、进行性、反复发作及胸水量多的特点,也可为浆液性、血性或乳糜性。通过腹穿或胸穿分析腹水或胸腔积液的性质可获得诊断,若积液内淀粉酶升高,尤其是大于1000U/L时,具有较大的诊断价值。
(2)治疗:非手术治疗包括反复穿刺、使用利尿药、奥曲肽及胃肠外营养。若有胰管破裂,内镜下支架置入在短期内行之有效,长期疗效则依病因而定。
4.脾静脉血栓形成
(1)脾静脉血栓形成:在慢性胰腺炎中的发生率约为2%。其产生的原因是脾静脉受压、慢性胰腺炎的急性发作及纤维化过程引起血管病变有关。临床上可出现胃底或食管下段静脉曲张等门脉高压的表现,因而可引发消化道出血,偶尔可并发肠系膜上静脉或门静脉的闭塞。
(2)脾切除治疗有效。
5.假性动脉瘤的形成
(1)在慢性胰腺炎中,假性动脉瘤的发生率为5%~10%。产生的机制有三:
①伴发急性炎症时释放的消化酶被激活,对血管壁有消化作用。
②假性囊肿增大进而侵蚀血管。
③胰管破裂,致富含消化酶的假性囊肿形成,常位于动脉附近。
假性动脉瘤可致消化道出血,其可以是缓慢、间歇性的出血,也可以是急性大出血。受累的血管常靠近胰腺,包括脾动脉、肝动脉、胃十二指肠动脉及胰十二指肠动脉。CT或MRI可发现该病变,表现为胰腺内类似于假性囊肿样的囊样结构,彩色超声可显示假性动脉瘤内部的血流情况。
(2)肠系膜造影可确定诊断,同时在此操作过程中可对假性动脉瘤进行栓塞治疗。手术治疗比较困难,有一定风险。
6.急性胰腺炎
(1)慢性胰腺炎可出现胰腺的急性炎症,多为间质性,偶也可表现为坏死性胰腺炎,易致后期胰腺和肝脏脓肿的发生。慢性胰腺炎Whipple术后也可能并发胰腺坏死和脓肿。
(2)其处理与急性胰腺炎大致相同。
7.胰腺钙化和胰管结石
(1)胰腺钙化:是各种原因引发的慢性胰腺炎的一个共同特征。慢性胰腺钙化的存在也提示有胰管结石。应注意排除其他引发胰腺钙化的原因,如囊性新生物、血管瘤及血肿机化等。在酒精性胰腺炎中,约25%~60%的患者出现胰腺钙化,多在症状出现后8年内发生。只有50%~60%有胰腺钙化的患者合并有脂肪泻或显性糖尿病,故发现胰腺钙化并不表明是终末期慢性胰腺炎。
(2)治疗:除内镜下取石、体外震波碎石及外科手术外,对胰管结石也可用口服枸橼酸盐治疗。国外研究发现,枸橼酸盐可增加胰石的溶解度,每天口服枸橼酸盐5~10g,3~27个月后38.9%的患者其胰石有缩小。
8.胰腺癌 慢性胰腺炎是胰腺癌的一个重要危险因素,尤其是酒精性、遗传性和热带性胰腺炎。发生率约为4%。目前尚无有效的监测手段,CA19-9难以发现早期病变。ERCP、CT及超声内镜也较难对其做出诊断。当鉴别有困难时,应予手术探查。
9.胰瘘
(1)包括胰腺外瘘和内瘘:外瘘常发生于胰腺活检、胰腺坏死、外科引流术后、手术中的胰腺损伤或腹部钝伤后。内瘘常发生于慢性胰腺炎主胰管或假性囊肿破裂后,常合并有胰源性胸、腹水。酒精性胰腺炎易出现内瘘。
(2)治疗:
①外瘘的治疗:以前一直采取TPN和禁食处理,并且证明是有效的。近年来发现,使用奥曲肽50~100μg,每8小时1次,是使外瘘闭合的安全有效措施,但疗程过长可能会抑制胆囊排空而诱发胆石症。且其费用昂贵,近年来采用内镜下支架置入术,通过ERCP显示导管破裂部位,经Vater壶腹部进入主胰管置入支架,停留4~6周,第二次ERCP术时予以取出。若此时仍有外瘘存在,可再次置入支架,并使用奥曲肽以减少胰液量。奥曲肽常被用于围手术期预防胰瘘等并发症。
②内瘘的治疗:内瘘采用TPN和反复抽取胸腔积液和腹水的方法,也证明是有效的。亦可采用奥曲肽、内镜下支架置入术及手术治疗。
10.其他并发症
(1)骨质损害的发生相对少见,主要包括骨软化症和特发性股骨头坏死。
(2)有脂肪泻的慢性胰腺炎,常有脂溶性维生素A、D、E、K的不足。
(3)维生素B12吸收不良发生于50%的严重慢性胰腺炎病例,予口服胰酶制剂后,可使维生素B12的吸收恢复正常。
(4)慢性胰腺炎患者因免疫功能紊乱而合并有较高的贾第鞭毛虫感染率。若脂肪泻对胰酶制剂治疗无效时,应行大便检查排除贾第鞭毛虫感染。
(5)偶尔,慢性胰腺炎患者可出现横结肠或降结肠的部分或全部狭窄。
 
慢性胰腺炎主要表现为慢性腹痛及胰腺内、外分泌功能不全,它与胰腺癌的发生有关。还可引发其他一系列并发症,最常见的并发症是假性囊肿的形成及十二指肠、共同通道的机械性梗阻,较少见的并发症有脾静脉血栓形成并门脉高压、假性动脉瘤的形成(尤其是脾动脉)及胰源性胸、腹水。下面将详细阐述慢性胰腺炎的并发症及其处理。
1.假性囊肿
(1)形成机制:慢性胰腺炎并发假性囊肿有两个重要机制:
①胰管内压力增高致胰管破裂,胰液外渗。因无活动性炎症,胰液常为清亮。
②活动性炎症合并脂肪坏死(也可能有胰腺实质的坏死),胰液自小胰管外渗。因含坏死组织,胰液常有变色.…

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