前十字韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的静态稳定装置之一，损伤后常出现韧带松弛、关节不稳、半月板及软骨损伤等，并最终继发骨关节炎及其他严重并发症。文献报道，美国ACL损伤的年发生率约1/3 000，全年约有20万人损伤ACL[1]。
ACL的自我修复能力差，特别是完全断裂者保守治疗效果不佳，而自体肌腱重建ACL具有取材部位创伤小、并发症少、恢复快、术后疼痛低等优点，已成为目前治疗ACL损伤的主要方法。虽然文献报道重建前十字韧带的成功率为69%~95%，但术后只有不足50%的患者膝关节活动范围可以恢复至术前水平，11%~32%的手术患者对疗效不满意，且有10%的患者需再次手术治疗[2,3,4]。前十字韧带重建术后疗效受多种因素综合影响，其中有学者指出肌腱与骨道之间的愈合是最主要的生物学因素，对术后远期疗效起重要作用[5]。虽然近年对腱-骨愈合的生理过程、组织学改变、影响因素等方面进行了深入地研究，但目前对腱-骨愈合的进程、组织学表现及促进腱-骨愈合的方法仍未达成统一认识。
本文以"腱骨愈合"、"前十字韧带重建"、"tendon-bone healing"、"ACL reconstruction"等作为关键词，在Pubmed、ISI Proceedings等英文数据库和中国知网、万方数据库、维普中国科技期刊数据库检索发表于1970至2016年的文献。文献纳入标准：①与前十字韧带重建术后腱-骨愈合密切相关的基础或临床研究；②文献类型为专著、论文和综述。排除标准：①文献类型为评论或信件；②重复性研究；③语言为非英文的外文文献；共检索到文献587篇，其中外文493篇，中文94篇，全部为机检所得。根据纳入及排除标准，最终纳入文献80篇。本文就腱-骨愈合的相关基础、影响因素及促进腱-骨愈合的方法作一综述。
一、腱-骨愈合的生理学过程
腱-骨愈合指肌腱与骨道之间的生长愈合及相应的组织改变过程，其特征性结构为移行的纤维软骨带。腱-骨愈合的愈合方式大体上可分为两种：直接愈合和间接愈合。正常的ACL止点即为直接愈合，以存在连接软组织和深层骨组织的纤维软骨组织为特点；直接愈合的部位包含4种组织类型的过渡区域，即肌腱、未钙化的纤维软骨、钙化的纤维软骨、骨组织[6,7]。间接愈合中含有大量连接肌腱/韧带和骨膜的致密纤维组织，如内侧副韧带的胫骨端，含有的结构分别是：肌腱、Sharpey纤维、未钙化的纤维软骨、钙化的纤维软骨、骨组织。蒋青等[8]在动物模型上观察腱-骨愈合部位的组织结构时发现，正常的ACL组织中有"潮线"样结构，位于纤维软骨和钙化软骨之间；而同期骨-骨愈合界面无此结构，因此他推论腱-骨愈合的转归成熟比骨-骨愈合快。
关于腱-骨愈合部位的组织变化目前尚不完全清楚，推测可能出现移植物坏死及血管化、纤维组织连接替代、新骨形成、骨向肌腱内长入、改造塑形等多个阶段。在腱-骨愈合的早期，其界面呈急性炎症反应表现，出现大量炎症细胞，与骨道内的骨髓间质干细胞、成纤维细胞等相互作用，形成大量的瘢痕组织，然后再出现相应的重塑过程[9]。
文献报道[10]，重建术后2周内骨道内细胞化和血管化增强，4周开始出现软骨细胞，逐渐取代腱-骨界面的纤维血管组织，并有Ⅰ型胶原沉积。蒋青等[8]研究显示，术后6周可观察到韧带与隧道间充满富含血管的疏松结缔组织，存在与骨相连的胶原纤维，但排列紊乱；术后3个月疏松结缔组织中的血管明显减少，有胶原纤维束直接与骨相连；术后6个月韧带与胶原纤维的连接更有规律，开始出现"潮线"样结构；术后1年时"潮线"更加清晰，组织为分界明显的四层结构。王永健和敖英芳[11]研究认为腱-骨愈合是由间接愈合向直接愈合渐进改变的过程，在他们的模型中，术后2周腱组织坏死，4周出现Sharpey纤维和软骨连接，4个月时出现"潮线"样结构，6个月时可见四分层结构，并在12个月时愈加成熟。
2003年，Robert等[12]报告了人自体腘绳肌腱移植重建的组织学研究结果，3个月时，在肌腱和未钙化的组织间可见极少的胶原纤维愈合界面；在5~6个月时，可见Sharpey纤维及少量不成熟的编织骨；至少到10个月时才见成熟的组织长入；在骨道中获得成熟的间接愈合的时间是10~12个月，且他们认为在人体中腱-骨愈合时间较动物模型长。
综上，自体肌腱移植物重建术后6~12个月，组织学上才可观察到有意义的腱-骨愈合改变，因此重建术后康复治疗应根据不同时期腱-骨愈合特点循序渐进地进行。我们认为，在术后6个月内不宜进行体育活动，以肌肉力量锻炼为主；体育运动，尤其是对抗性的体育运动应在1年后根据肌力康复情况酌情进行。
二、影响腱-骨愈合的主要因素
（一）移植物
Park等[13]在兔的模型中采用等宽的髌韧带进行研究，其中一组的韧带在骨膜下穿胫骨骨道固定，另一组的韧带远端带胫骨骨块固定在胫骨近端骨道中，在不同时间观察两组移植物的组织学和生物力学改变，结果显示带骨块组只需8周即可出现接近正常的腱-骨愈合，而经骨膜下韧带直接固定组在12周才出现，这证实骨骨之间的移植物长入更快；完全愈合后两组的生物力学参数比较差异无统计学意义。张春礼等[14]在犬的模型上分别用自体或异体趾伸肌腱重建ACL，结果发现两组在重建术后6个月均初步形成了韧带-软骨止点，但相同时间点自体肌腱的组织学形态优于异体肌腱。刘彩龙等[15]对使用自体腘绳肌腱或同种异体肌腱重建病例进行2年余的随访，结果发现两组结果无明显差异，均能获得优良的初期随访疗效。Ge等[16]对采用自体和异体肌腱行重建术患者在术后2年行MR检查，发现二者的腱-骨愈合并无明显差异，但自体肌腱移植的骨道重塑更佳，推测与肌腱活动的生物力学作用有关。Dong等[17]发现，脱细胞处理后的异体肌腱在细胞性、血管化、胶原重塑、新骨形成、促进愈合方面均优于新鲜冰冻异体肌腱，且极性失效应力更大。因此，相比之下改良的脱细胞肌腱是更佳的移植物选择。另外，从愈合方面来看，自体肌腱移植物较骨-腱-骨移植物愈合稍慢，但较异体肌腱愈合快，但如对异体肌腱行脱细胞处理，则可加速其愈合。
（二）固定方法
目前，悬吊固定和挤压固定被认为是两种有效的移植物固定方式，但对于此类间接固定和直接固定的效果及继发引起的组织学变化，不同学者间意见不一。王健和敖英芳[18]认为间接固定可以引起移植物在骨道间的蹦极效应和雨刷效应，从而造成移植物在骨道内的微动或松弛，无法形成坚强的腱-骨愈合，同时还会导致骨量丢失。Smith等[19]研究显示，悬吊固定的移植物组织长入、骨道口及中部的腱-骨愈合均优于界面螺钉固定。Hsu和Wang[20]对胫骨端固定方式进行研究，将挤压钉固定与挤压钉固定联合缝合方法进行对比，结果发现联合组的组织学表现更好，免疫组化结果也显示联合组有更多的血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和骨形态发生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）-2表达；并由此推断挤压钉联合固定和缝合加强固定可以提供牢固固定，减少骨道中韧带的微移，有利于提高细胞活性和新骨生成。可见，两种固定方式在生物力学和组织学上的表现并不完全一致，在手术中固定方式的选择需结合患者自身情况综合考虑，我们胫骨端多采用界面螺钉挤压固定，必要时尾端缝合加强或门型钉加强固定，而股骨端多采用悬吊的间接固定方式。
（三）固定材料
股骨端可使用不同材料进行悬吊固定，其中Endobutton、Transfix、Aperfix三种材料固定的临床疗效相似[21,22]。而对于胫骨端，可吸收材料固定不但与金属材料固定的术后功能评分相似，而且局部耐受和感染的风险更小；另外，使用带鞘的可吸收螺钉较挤压钉联合门型钉固定，其临床和影像学结果更佳[23]。目前，胫骨端常采用可吸收挤压螺钉固定，股骨端常采用钢板悬吊固定，临床随访结果显示，此种方式可获得良好的手术疗效，未见明显固定物松脱的病例。
（四）移植肌腱在骨隧道中的长度及与其匹配程度
Greis等[24]通过狗的模型观察肌腱长度与骨隧道的匹配程度对固定后肌腱-骨道复合体拔出强度的影响，发现术后6周骨隧道中肌腱长度为2 cm的失效应力（265.5±93.3 N）高于长度为1 cm者（153.7±78.6 N）；而在直径为4.2 mm和6 mm的骨隧道对比中，同期前者的结果（301±61 N）优于后者（228±65 N），他们认为使骨道内的肌腱长度最大化并减小肌腱-骨道的不匹配可获得最大的复合体拔出应力。Yamazaki等[25]在犬的模型上，用相同直径的自体屈肌腱分别在长5 mm和15 mm的骨隧道中行ACL重建，结果显示术后6周两组的拔出性测试、极性失效应力和线性刚度较术后即刻均显著增高，两组无明显差异，且均只在靠近关节内的骨隧道中发现垂直的胶原纤维连接。这说明骨隧道中的肌腱长度过长并不能引起肌腱锚定强度和刚度的相应增加。杨晓等[26]研究认为，减小与移植物匹配的骨隧道直径，能提供更加稳定的细胞生物学和力学环境，提高腱-骨愈合质量。
（五）性别、年龄
有报道称女性从事相同体育活动时发生ACL损伤的风险是男性的2~10倍[27]。Kiapour等[28]构建猪的骨-腱-骨愈合模型，观察不同性别组的移植物结构及组织学特性、软骨丢失等的差异。在康复15周后从血管、细胞以及胶原三个方面来观察其组织学差异；结果发现雌性组的血管密度显著低于雄性组，但两组间基于细胞和胶原的组织学表现却未发现明显差异；在软骨方面，雌性组的软骨丢失面积和程度较雄性组更大；移植物失效载荷、线性刚度及膝关节前后移动度方面雄性组表现更佳。但文章并未指出生物力学和细胞、胶原组织之间的联系，是否与血管化有关也未作进一步分析。我们未发现肌腱移植在不同性别人体上的相关研究报道，所以我们认为性别与腱-骨愈合的影响仍不足以得出明确的结论，但可能雄性的生物力学表现更佳。
年龄对于腱-骨愈合的影响也有相关报道。Wierer等[29]将ACL损伤在48 h内的患者分为18~40岁和40~60岁组，结果显示两组在术后24个月时均可恢复到伤前运动水平而不改变运动方式和频率；且根据国际膝关节文献委员会（IKDC）评分，年轻组中有38/39例，年长组有20/20例获得了正常或接近正常的结果，文章认为超过40岁的急性ACL损伤患者手术疗效与40岁以下者相似，即年龄并不是影响手术疗效的决定因素。但其结论仅依据临床疗效，并未对组织学进行分析。Uefuji等[30]比较不同年龄组（10~19岁组，20~29岁组，≥30岁组）初次接受ACL重建术患者的ACL残端细胞特点、扩增潜能以及多向分化潜能，结果显示10~19岁组较≥30岁组有更多的CD34+细胞表达和更高的扩增潜能，且10~19岁组的成骨分化能力和血管生成能力也更好。因此，作者认为10~19岁时接受手术可以获得更好的腱-骨愈合。总之，对年龄和腱-骨愈合的相互关系需进一步研究。
（六）其他影响因素
既往有研究发现，重建手术早期骨隧道周围的骨量显著丢失，并在腱-骨愈合界面和骨隧道周围可见MMP1、MMP13和CD68+细胞高表达[31]，但它们之间是否存在关联以及对腱-骨愈合是否产生影响尚未得出肯定的结论。
关于移植肌腱预张对腱-骨愈合的影响也有研究。Pilia等[32]取尸体半腱肌和胫骨前肌腱进行不同处理后的肌腱残余张力比较发现，进行预张处理后的肌腱在各个时间段（处理后1、10、30 min）的残余张力较未预张处理者高。据此推测预张后的肌腱可能在术后使移植肌腱在短期内保持一定张力，但其与骨道长入有何关联尚不明确。研究证实[33,34,35,36]，双束重建，尤其是解剖双束重建，在膝关节稳定性以及功能评分方面均较单束重建效果好，双束重建表现出的更好的生物力学功能和临床疗效是否与其有更好的腱-骨愈合尚缺乏有效的研究。我们在临床上对ACL重建后的患者行二次镜检，结果发现韧带再生及滑膜化好的患者其膝关节稳定性更佳。因此，我们认为膝关节稳定性和腱-骨愈合间可能存在某种关系，但具体关系尚不明了，良好的膝关节稳定可能为腱-骨愈合提供更好的环境，但需分子及组织学研究而证实。
三、促进腱-骨愈合的相关因素
（一）生物活性因子
生物活性因子是一大类细胞因子，对于诱导细胞分裂、产生细胞外基质、生成新生血管、促细胞分化成熟等具有重要作用。转化生长因子（transforming growth factor，TGF）、BMP、VEGF、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）以及粒细胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）等在多种动物模型中均表现出对腱-骨愈合有促进意义的研究结果。
1．TGF：
是一类具有生长抑制、刺激分子外基质形成、免疫抑制等作用的多肽类化合物，含量最多的是TGF-β。其作用主要是刺激成骨细胞增加骨形成，抑制破骨细胞减少骨吸收。另外，在伤口愈合过程中其可促进成纤维细胞和巨噬细胞聚集、下调蛋白酶活性，其中以TGF-β1与损伤修复过程的关系最为密切。Sakai等[37]认为TGF-β1可促进纤维母细胞增殖，增加胶原纤维合成，增强纤维组织愈合强度。Yamazaki等[38]研究证实，TGF-β1在伤口愈合早期具有促进腱-骨愈合的作用，且主要靠促进胶原纤维和新骨形成来实现。
2．BMP：
属于转化生长因子β超家族成员，是多细胞功能因子，在决定细胞命运、胚胎发育、组织器官形成等方面有重要作用，具有很强的成骨能力[39]。Martinek等[40]研究发现，经过BMP-2处理后的新西兰兔半腱肌腱，在行膝关节前十字韧带重建后观察，其软骨-骨样组织形成比对照组早；术后早期诱导愈合，使腱-骨界面类似于正常止点结构，增强肌腱与骨组织的整合。Schwarting等[41]发现在BMP-2因子下，与腱骨一体化有关的基因表达上调，因此作者推测在愈合界面，纤维母细胞区域有细胞分化的刺激或某种正反馈机制的存在，但具体的研究尚不明确。
3．VEGF：
是内皮细胞的特异性丝裂原，也是有效的诱导血管形成的促进因子，在创伤愈合、胚胎发育过程中起重要作用。Yoshikawa等[42]研究显示，在术后2~3周可出现VEGF的高表达，在术后3~8周，移植物的血管形成明显增加，证实了VEGF在术后早期移植物重塑过程中的重要作用。
4．FGF：
包括酸性（aFGF）和碱性（bFGF）两种，通常认为bFGF的生物学功能大于aFGF。bFGF的作用主要是促进血管生成、创伤愈合与组织修复，促进骨、软骨的生长以及神经再生等。在兔模型上探讨bFGF的作用，结果提示其能在腱-骨愈合早期通过增加兔腱-骨间的间质细胞及新生血管数量促进炎症消散，进而促进腱-骨愈合[43]。生物力学方面，bFGF也能提高腱-骨界面的最大刚度及负荷，增强腱-骨界面的强度。
5．其他因子：
Sasaki等[44]在模型上使用G-CSF包绕移植肌腱，发现其通过促进血管生成和骨生成而显著加速了腱-骨界面的愈合。对于促进腱-骨愈合的生长因子还包括血小板源性生长因子（PDGF）、肝细胞生长因子、CD34+细胞等，但其疗效尚不确切，近年来鲜有报道。Kohno等[45]研究认为腱-骨愈合是多种因素综合作用的结果，其中FGF-2和VEGF主要促进纤维生成，BMP-2和BMP-7主要促进骨生长重塑。这再次证实腱-骨愈合是一系列因子多途径作用的复杂过程，提示临床上不能单一分析和对待腱-骨愈合。
（二）骨髓间质干细胞（bone mesenchymal stem cells，BMSCs）
BMSCs是存在于骨髓基质中非造血系的具有多向分化潜能的成体干细胞，具有自我更新能力强、多向分化、可塑性高等特点，在免疫调节、分泌细胞因子功能等方面具有独特作用。Ouyang等[46]在兔的膝关节上用拇长肌腱制备腱-骨愈合模型，并在术后观察组织学及免疫组化改变，术后4周发现使用经BMSCs处理的骨隧道中可见形成更多垂直的胶原纤维，且有更多的软骨样细胞增殖，而同期对照组中只有与轴向应力平行的趋于成熟的纤维组织。Lim等[47]用兔模拟自体腘绳肌重建ACL标本，试验组在肌腱表面用间质干细胞（mesenchymal stem cells，MSCs）处理，术后8周时观察到与正常结构相似的组织学表现，对照组只有Sharpey纤维连接，最大拔出强度和刚度均显著小于试验组。刘家能等[48]在骨隧道中注入自体外周血间质干细胞凝胶，证实其对早期愈合有促进作用。张义龙等[49]在腱-骨愈合界面用自体浓缩骨髓处理，结果显示试验组的最终拉伸强度显著高于对照组。但Silva等[50]用MRI评估成人未分化间质干细胞对ACL重建术后腱-骨愈合作用发现，使用组和未使用组腱-骨界面影像学信噪比分析无差异，据此认为成人未分化间质干细胞作用较局限，并不能有效促进腱-骨愈合。Linon等[51]在狗的模型上，将自体BMSCs用PKH26标记后注射入关节腔内，结果发现损伤的ACL中有BMSCs存在，证实用PKH26标记的干细胞关节腔内注射可以引起移植细胞数量的增加，但其对于韧带修复的机制未作阐述，是否存在于腱-骨愈合类似的作用也不明确。综上，BMSCs对腱-骨愈合的影响在生物力学和组织学的作用明显，但在影像学上改变缺少更多证据支持。
（三）血小板血浆复合物
富血小板血浆（platelet-rich plasma，PRP）是通过离心的方法从自体血中提取出的血小板浓缩物，富含各种生长因子，可为局部组织再生提供有利环境，同时还可促进血管化和神经再生[52]，对骨骼肌肉损伤具有潜在的治疗价值。Lee等[53]将20只新西兰大白兔分成两组，第一组仅在腱-骨愈合部位植入犬的黏膜下层移植物，第二组再加上自体PRP，术后1周观察到第二组在MRI上表现出更高的信号强度，组织学研究也提示其有更好的细胞反应、移植物周围的纤维组织再生和软骨细胞浸润。Komzák等[54]进行了一项前瞻性研究，将40例患者分为两组，各20例，对手术组患者取5 ml自体PRP，在胫骨和股骨的骨道中各注入1 ml，余下的3 ml注入关节内韧带组织中，两组其他处理相同，在术后3个月和12个月时进行MR检查和临床评分，均未发现两组间有明显差异。因此，作者对PRP可促进韧带成熟和腱-骨愈合的观点提出质疑。
（四）磷酸钙盐和硫酸钙盐类
磷酸钙盐作为生物活性材料，具有骨传导性；而硫酸钙盐作为人工材料，具有潜在的骨诱导活性。文献报道，使用磷酸钙可以减少骨道与关节附近界面愈合的间隙、增加移植物的最大抗拉伸载荷力及膝关节稳定性、加速肌腱与骨的一体化长入[55]。陈百成等[56]按添加磷酸钙水泥、添加磷酸钙水泥联合重组骨形态发生蛋白、两者均不添加进行分组，术后同期的组织学结果提示两种都添加组比单纯添加磷酸钙水泥组的组织学表现好，不添加组同期愈合表现最慢。对于硫酸钙的研究相对较少，但仍有研究报道硫酸钙对早期腱-骨愈合具有促进作用，且这两种材料并无显著差异[57]。
（五）骨膜包裹
因骨膜存在特殊的BMSCs或祖细胞，具有形成多种结缔组织并诱导骨生成的能力。对此的研究多在动物模型上采用骨膜包裹移植肌腱的方法，术后与对照组对比腱-骨愈合部位组织学和生物力学结果。Kyung等[58]通过建立兔模型，与对照组相比，手术组在术后3周和6周有更加广泛和紧密的新生骨形成。国内在临床上的研究也证实自体骨膜包裹肌腱且生发层朝向骨可缩短成骨时间，加速腱-骨愈合，且可以增强重建韧带的稳定性，降低骨隧道扩大的发生率，具有确定的短期疗效[59,60]。Chen等[61]对312例患者进行了平均4.6年的随访，结果显示手术前、后的平均Lysholm评分分别是56分和95分，85%的患者可进行中度或剧烈活动，5.1%的病例在前抽屉检查中表现出2度及以上松弛，6.1%的病例出现轴移试验阳性，88%的患者膝关节活动度完全正常，93%的IKDC得分满意，5.4%的股骨骨道和6.1%的胫骨骨道发现有超过1 mm的骨道扩大。各项研究结果证实了骨膜包裹在促进腱-骨愈合、减小骨道扩大中的积极作用，取得较为满意的治疗效果，我们认为在临床应用中可以借鉴和尝试。
（六）生物支架和基质
具有生物相容性和可降解性的多孔超微结构的生物支架允许细胞进入并易于附着，创造了适合细胞增殖分化的微环境。腱骨一体化通过纤维软骨长入而形成，纤维软骨界面可以减小应力集中并调节不同组织间的负荷转移。因此，Spalazzi等[62]提出了通过重建纤维软骨面在人工韧带上构造生物学固定，即支架上含韧带、交界面、骨组织三种完全不同但连续的区域，将此支架与界面相关的细胞类型，尤其是成纤维细胞、软骨细胞三项共培养，以此作为实验组；非细胞型支架连同成纤维细胞与软骨细胞共培养的支架作为对照组；以细胞类型和时相特异性的不同基质与纤维软骨形成情况作为观察指标。8周后试验组支架上显示多向细胞交互，组织浸润，产生丰富的基质、矿物质和纤维软骨样组织形成。对控制细胞分布、多项培养的仿生设计可以促使分层支架上的多种组织再生，也证实了软组织移植物和骨道之间的界面再生潜能。有学者将蚕丝蛋白支架用于ACL重建，支架混合了蚕丝蛋白和Ⅰ型胶原，以此模拟ACL组织，术后4周、16周观察发现试验组有更好的松质骨长入，证实了蚕丝蛋白支架具有促进界面愈合及组织生长能力[63]。但目前对于生物支架的研究均停留在动物模型阶段，尚未见相应的临床报道。
将釉基质混合藻酸丙二醇酯（propylene glycol alginate，PGA）用于重建大鼠的ACL，8周时在腱-骨愈合界面可见比单纯使用PGA组更多的胶原纤维长入，失效应力显著高于对照组[64]。有研究将去钙骨基质用于腱-骨愈合模型中，同样发现类似结果[65,66]。因此，在动物模型上，生物力学和组织学良好表现提示了上述两种材料用于临床的良好前景。
（七）体外辐照
体外冲击波是一种兼具声、光、力学特性的机械波，在骨科中的应用历史并不长，且作用机制不甚清楚，可能与空化效应、增强缺血组织的再血管化、促进干细胞聚集、分化增殖等有关[67]。在兔的骨折愈合模型上，接受体外冲击波的兔有更多的骨生成，更高的骨密度以及更好的骨纤维连接，且在术后早期的组织学观察结果提示成软骨及成纤维细胞增生活跃、胶原纤维长入更加密集、新生血管含量更多[68,69]。Bhatia等[70]证实相同低剂量伽马射线照射（1.2 Mrad）下，自体肌腱与异体肌腱之间生物力学检查并无明显差异，但自体肌腱的组织学重塑较异体腱更快。多项研究证实了体外冲击波在骨肌系统运用的良好效果，但关于使用的具体参数，包括脉冲发放数目和时相，能量级大小等仍未统一，在临床上的使用尚需更多研究。
（八）低强度超声
低强度超声指频率在1.5 MHz，能量强度在30 mW/cm2的超声。报道称低强度超声可以增加组织血流量、缓解疼痛、促进愈合等，对于骨折愈合和慢性骨不连以及软骨缺失和韧带损伤具有治疗作用[71]。近来的研究还认为其具有形成类似天然韧带骨连接的作用[1]。在新西兰兔上进行部分髌骨切除，随后在试验组予以20 min/d，7次/周的低强度超声治疗，证实其可以促进骨生成和新生松质骨重塑[72]。作者推测此种促进作用机制是低强度超声治疗导致愈合起止点部位生物力学环境变化，包括有利于胶原纤维形成、骨重塑、VEGF增多、血管增多和蛋白合成等。
（九）机械刺激
黄红拾等[73]研究持续被动活动对移植物隧道内腱-骨愈合的组织学影响，通过比较自由活动和被动活动组，认为术后早期被动活动组比自由活动组的移植物止点"潮线"结构更清晰，移植物与骨组织之间联系更有序且紧密，但该研究未与完全制动者进行比较。Brophy等[74]在鼠的模型上观察完全制动和短时程、小量级循环轴向载荷对ACL重建愈合的影响后发现，术后2周、4周的应力失效测试两组并无差别，但在术后2周，负荷组有更多的ED1+巨噬细胞聚集，推测发生了更为严重的炎症反应并引起骨道中更少的骨形成。除ED1+更少外，Dagher等[75]还观察到制动组有更多的ED2+细胞。因此，对术后的康复仍需要更多的研究来明确每种方法及不同时间的特点，以制定最有利的术后康复方案。
（十）生物固定材料
使用不同生物固定材料可能引起不同的愈合效果。Kuang等[76]在兔的模型上研究富含金属锶的磷酸钙水泥（Sr-CPC）对腱-骨愈合的作用，术后不同时间对移植物表面涂有Sr-CPC组和单纯磷酸钙水泥组的愈合组织进行组织学分析后发现，前者在同期有更快的Shaypey纤维形成、更早地向正常ACL骨样重塑。后期进一步对照研究结果显示：Sr-CPC组在12周及以前的组织学表现较同期使用单纯磷酸钙水泥组更好，而在24周时两组无明显差别[77]。这提示对腱-骨愈合促进作用的主要是锶（strontium）材料。但未见更多的对此研究的报道。
近年来，学者开始关注镁材料。Diekmann等[78]在兔模型上研究使用镁材料替代传统材料的可能性。Cheng等[79]采用高纯度镁可降解挤压钉行ACL固定，术后12周观察到明显的纤维软骨移行带，同期钛固定组的结构紊乱无章，推测此种变化与镁刺激组织，引起BMP-2和VEGF表达有关。随后，他发现镁钉抑制了移植物的生物降解，在重建早期可以提高肌腱移植物的生物力学性能[80]。目前，对于镁材料仍处于理论研究阶段，尚未见更多的与此相关的报道。我们认为由于镁材料有引起良好组织学表现、促进腱-骨愈合的潜在可能，在更深入的研究中可能是研究者感兴趣的选择。
（十一）其他因素
关于如何促进腱-骨愈合的研究涉及多个领域，综合以往的研究结果：韧带残端、关节滑液、负压干预、微骨折术、辛伐他汀、NSAIDs药物、环氧化酶抑制剂、骨保护素以及我国传统中药均有相关报道。但这些研究和应用较为局限，但仍可作为临床上治疗ACL重建手术的补充。
总之，ACL肌腱移植重建术后，肌腱与骨长入愈合是一个复杂的过程，受多种因素影响，同时受材料选取、手术方法、术后康复等多个环节影响。在促进愈合方面，虽有多种方法和材料，但大部分停留在动物模型的研究，而且许多方法学并不能达到与临床功能评价、影像学分析以及组织学、免疫组化分析的完全一致。不同研究的观点也不尽相同，提示腱-骨愈合过程非常复杂，需进行更多深入地研究。另外，不同生长因子之间的联合应用具有积极作用，不同方法之间的组合优化是否也可能产生更大的作用尚无更多研究报道。我们认为，在指导临床工作中，应从患者本身出发，综合分析，选取适合患者的手术及康复方案。虽然实验研究表明多种方法和材料可以促进腱-骨愈合，但在临床上的使用均有限。近年来许多学者对于材料探索进入新的阶段，生物材料，尤其是镁材料的研究可能是进一步研究的方向和热点。
