肩关节后脱位容易漏诊 垂直位 X 线摄片很重要

　　一周后因肩关节持续疼痛和捻发音就诊于急症，垂直位（腋窝位）X线检查发现肩关节后脱位。轻度麻醉后，手法复位良好。

　　肩关节或盂肱关节后脱位指肱骨头相对于关节盂后移位，肱骨头前部常撞击到关节盂缘，所以患者肩部活动范围受限。可分为急性肩关节脱位（3周内），超过3周为慢性肩关节脱位。通常慢性损伤疼痛更轻，关节活动范围更广。

　　肩关节脱位是最为常见的关节脱位，而关节后脱位仅占2-4%。在120例关节脱位中，关节后脱位大部分为男性，20-49岁，最为常见损伤机制为外伤（67%）和癫痫（31%）。

　　首诊时约50%-79%患者被漏诊或误诊，主要因为医生或患者认为损伤不足以导致脱位或后脱位临床体征不明显；患者关节活动范围尚可，且肱骨头轻微移位；影像学检查不够充分，只有前后位，没有垂直位。

　　误诊后易导致肱骨头前部压缩骨折（反Hill-Sachs损伤），骨折又进一步导致关节软骨损伤和加重脱位，最终导致骨关节炎或缺血性坏死。早期诊断减少并发症的发生和避免肩关节置换。

　　及时准确的诊断最为关键是要基于患者损伤机制和影像学检查，保持高度的怀疑。最常见的损伤机制为间接损伤，肩关节屈曲，内收内旋，手臂轴向暴力；或者为肌肉过度收缩，如癫痫或电击。患者外旋时可能会出现卡顿（amechanicalblock）和剧烈疼痛。肩部轮廓异常：前方喙突突出明显和后方可扪及肱骨头，但往往是轻微的。

　　应注意后脱位常常伴有其他损伤，如肩关节骨折（34%），反Hill-Sachs损伤（29%），肩袖损伤（2-13%）。至少需要拍摄两X线片（前后+腋窝位，Velpeau位，肩胛部Y位）排除后脱位，腋窝位需要定位疼痛点和采用麻醉剂。前后位+Velpeau位检查阳性率为89%，也可以采用超声，但结果更加依赖于操作者的临床经验。

　　一旦确诊应该尽快复位，充足肌肉松弛，可能需要手术中镇静或气道监控，CT确诊那些非移位骨折块或在手法复位过程中可能出现移位的骨折块，防止进一步损伤可以仅采用悬带固定和避免切开手术。

　　肩关节脱位在临床中不算少见，很多后脱位病例在前后位X片上常表现为基本正常，如果单纯看X片很容易出现漏诊，需要提高警惕。