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肠结核 ☆ 收藏

治疗

(一)治疗
肠结核的治疗目的是消除症状,改善全身情况,促使病灶愈合及防止并发症发生,肠结核早期病变是可逆的,因此应强调早期治疗;如果病程已至后期,即使给予合理足时的抗结核药物治疗,也难免发生并发症。
1.休息与营养 机体抵抗力的降低是结核发生、发展的重要因素,因此合理的休息与营养应作为治疗的基础。以增强机体的抵抗力。对活动性肠结核须卧床休息,积极改善营养,必要时宜给静脉内高营养治疗。
2.抗结核化学药物治疗 抗结核药物多达十几种。一般认为,抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。前者指在常规剂量下,药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍以上,否则是抑菌药物。有人也习惯于将抗菌作用较强而副作用小的药物划为一线药,其余均划为二线药。1987年全国结核病防治工作会议规定的一线药物有异烟肼、链霉素、对氨柳酸钠、氨硫脲。1992年国际防痨协会/世界卫生组织研究小组主张将异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素,氨硫脲和乙胺丁醇列为抗结核的主要药物。
药物临床运用应坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则,化疗方案视病情轻重而定,过去一般以链霉素、异烟肼,对氨柳酸钠为首选,进行长程标准化疗,疗程在1~2年。目前为使患者早日康复,防止耐药性的产生,多采用短程化疗,疗程为6~9个月。一般用异烟肼与利福平两种杀菌药联合。在治疗开始1~2周即有症状改善,食欲增加,体温与粪便性状趋于正常。对严重肠结核,或伴有严重肠外结核者宜加链霉素或吡嗪酰胺或乙胺丁醇联合使用,疗程同前。
(1)异烟肼INH:本药具有强杀灭结核菌作用,列为首选和基本的抗结核药物。
①制菌作用:其试管内最低的抑菌浓度为0.005~0.5μg/ml,浓度稍高即有杀菌作用。其杀菌作用与细菌的生长繁殖有关。细菌的生长繁殖愈快,杀菌作用愈强,对静止期的细菌,作用则较差。由于INH的分子穿透性强,能穿透细胞膜进入细胞内和病变组织中,所以对细胞内外的细菌均有杀灭作用。同时,其杀菌作用也不受环境酸碱度的影响。故称之为“全杀菌药物”。其作用机制主要是抑制结核菌的脱氧核糖核酸的合成。单一用本药时,易产生继发性耐药菌。细菌对INH产生耐药性后,由于其致病力降低。耐药菌又有不均一性(即部分细菌并不耐药)细菌的环境再发生改变(如还有其他药物环境或与其他细菌共存的情况),以及耐药菌生长繁殖时,就有可能恢复对药物的敏感性即所谓“复归”。故临床上多不因查出细菌已对INH耐药而停用本药。
②体内代谢:口服本药后,在小肠内迅速吸收,1~2h血浆浓度达高峰,半衰期约6h。INH进入人体后,主要在肝内进行乙酰化代谢。在乙酰转化酶的催化下,与乙酰辅酶A反应,脱去氨基,生成乙酰异烟肼、异烟酸腙型化合物而失去活性,只有一部分保留的游离INH继续保持其抗菌作用。代谢物主要经肾脏排出。乙酰化的速度有明显的个体差异,可分为快型、中间型及慢型。白种人多为慢型,黄种人多为快型。快型较慢型者疗效稍差,但出现不良反应较少。
③不良反应:使用常规剂量时,很少出现不良反应。主要的不良反应有:
A.肝损害:常发生于老年人或大剂量服用时,一般可出现转氨酶升高,严重者发生肝细胞性黄疸。
B.周围神经炎:多见于男性,大剂量服用者。表现为四肢感觉异常,腱反射迟钝,肌肉轻瘫,形成原因是由于INH的氨基与维生素B6的吡哆醛缩合成腙型化合物,致体内维生素B6排出增加,造成维生索B6的缺乏。对大剂量服用本药者加服维生素B6可以预防周围神经炎的发生。其他不良反应有记忆力减退、头晕、精神兴奋或嗜睡等精神症状,故有癫痫病史者慎用,以免诱发。
此外,偶可出现男性乳房发育。少见的过敏反应有药疹、发热、白细胞减少等。
④用法、剂量:常规剂量为300mg/d(4~6mg/kg),间歇法用量增至15mg/kg。已证明本药在血中高峰浓度较持续抑菌浓度杀菌效果更好,故采用顿服法。
(2)链霉素(SM):
①制菌作用:对结核菌最低抑菌浓度为0.5μg/ml。在碱性环境中,对细胞外的生长代谢旺盛的结核菌有杀灭作用,但在酸性环境下,细胞内以及生长代谢低下的结核菌无作用,所以是“半杀菌药”。其作用机制主要是抑制细菌蛋白质的合成。
②体内代谢:肌内注射后0.5~3h内血浓度达高峰,浓度可达20μg/ml,半衰期2~3h。本药易渗入胸腔及腹腔中,不易渗入脑脊液,但可由胎盘进入胎儿循环。本药绝大部分肾脏排出,故肾功能障碍者慎用。
③不良反应:常见的过敏反应有皮疹、发热,多发生在治疗后第2~4周。发生过敏反应时,应立即停药,否则可继续加重,甚至发生严重的剥脱性皮炎。过敏性休克则少见,主要的毒性反应为第8对颅神经的损害,可出现头晕、恶心、呕吐、共济失调(前庭神经损害症状)、耳鸣、耳聋(听神经损害症状)。一旦发生应及时停药,否则可造成不可逆转的神经性耳聋。为避免毒性反应的发生,要严格限制使用剂量,疗程亦不宜过长。幼儿不会诉述听力减退,在使用时须特别注意。对前庭神经损害所出现的症状,可用泛酸钙、硫酸软骨素、三磷酸腺苷等治疗,SM引起的常见毒性反应还有口唇周围麻木感,严重者头面部和四肢也有麻木感,局部肌肉抽搐。这些不良反应系因药物中所含杂质如甲醛链霉素、甲醛链霉胍等所致。如仅有一过性的口唇麻木感,可不必停药,症状严重时要考虑停药。SM对肾脏的损害多表现为蛋白尿及管型尿。使尿由酸性变为碱性,可减少蛋白尿的发生,不妨碍治疗。但对肾功能不良者慎用。
④用法、剂量:本药只能肌内注射,剂量不超过lg,一般成人使用0.75g/d,间歇使用时lg/d。
(3)利福平(RFP):
①制菌作用:对结核菌的最低浓度为0.02-0.5μg/ml。口服治疗剂量后血中浓度可为最低抑菌浓度的100倍。本药对细胞内外的细菌,对繁殖期或静止期的细菌都有杀菌作用,所以亦是“全杀菌药”。本药对非典型分枝杆菌也有良好的制菌作用。其作用机制是抑制结核菌的核糖核酸合成。单一用本药时,细菌极易产生耐药性。与其他抗结核药物无交叉耐药。
②体内代谢:口服后吸收迅速而完全,2h血中浓度可达高峰,半衰期4h,有效浓度可维持8~12h。在胆汁中浓度很高,可达血中浓度的5~20倍。本药进入肠中后,部分重行吸收,再从胆汁排出。开成肝肠循环,最后由粪便和尿中排出。进食后服RFP可减少或延缓药物的吸收,故宜在空腹时顿服。如同时服PAS、巴比妥类药物,亦可降低RFP的血浓度。本药可通过胎盘影响胎儿,故妊娠妇女不宜使用。
③不良反应:多发生在用药后1~3月内。常见的不良反应为肝损害,多表现为一过性的转氨酶升高,同时伴有恶心、呕吐、厌食、腹胀或腹泻等胃肠道反应,一般在数周后可渐消失,必须停药者只占少数。老年人、肝病患者,嗜酒者用药时,应严密观察其肝功能变化。与INH、PZA并用可加重肝损害。其他不良反应如皮疹、发热、气促、休克等过敏反应并不多见。本药在高剂量、间歇使用时,血液中可产生利福平抗体,因而产生的免疫反应和不良反应较多见。除上述的胃肠道与皮肤反应,还有“流感综合征”,患者有头痛、嗜睡、乏力、低热等感冒样症状。一般剂量愈大,间歇时间愈长,机体产生抗体愈多,发生的不良反应也愈严重。
④用法、剂量:每天剂量450mg(体重在50kg以下)~600mg(体重在50kg以上),早饭前1h顿服。间歇使用剂量600~900mg,每周2~3次。
(4)利福定(RFD):是利福霉素的衍生物,我国1976年研制成功。试管内制菌作用较RFP强10倍,对小白鼠的半数致死量仅为RFP的1/3。成人口服150~200mg/d,与RFP有交叉耐药。不良反应很少发生。
(5)吡嗪酰胺(PZA):
①制菌作用:最低抑菌浓度为12.5μg/ml。在体内抗菌作用比在试管内作用强。本药在酸性环境中的抗菌作用较好,在中性和碱性环境中失去活性而无作用。并且,本药在细胞内抑制结核菌的浓度比在细胞外低10倍,对在巨噬细胞内处于静止状态的结核菌有杀菌效果。因本药对细胞外及在中性或碱性环境中的细菌无效,故也是“半杀菌药”。本药单一服药时,极易产生耐药菌。与其他抗结核药无交叉耐药,临床上吡嗪酰胺与异烟肼或链霉素合用时具有较好的疗效,可能是本品加强了后两者抑菌作用的结果。该药极易产生耐药性,一般只用于短程治疗。
②体内代谢:服药2h后,血中药物浓度可达高峰,脑脊液中浓度可和血浓度相近。主要由尿中排出。
③不良反应:主要的不良反应为肝损害,有转氨酶升高及胃肠道反应等,有时发生关节痛,是由于本药可引起尿酸排出减少,引起高尿酸血症所致。过敏反应有发热、皮疹、日光过敏性皮炎等。
④用法、剂量:25~30mg/(kg?d),一般为1.5~2g/d,间歇使用2~3g/d,顿服或分2~3次服。
(6)乙胺丁醇(EMB):
①制菌作用:最低抑菌浓度为1~5μg/ml。与其他抗结核药物无交叉耐药。对已耐INH、SM的细菌仍有抑制作用。其作用机制是抑制细菌核糖核酸的合成。
②体内代谢:口服吸收良好,2~4h血中药物浓度达高峰。自尿和粪中排出。肾功能不良时,可引起蓄积中毒。
③不良反应:很少见。大剂量服用可引起球后视神经炎而致视力减退、影像模糊、中心暗区及红绿色盲等。通常在停药后,视力可恢复。
④用法、剂量:15~25mg/(kg?d),一般在开始时25mg/(kg?d)。可与INH、RFP。同时1次顿服。
(7)对氨柳酸钠(PAS):
①制菌作用:最低抑菌浓度为1~10μg/ml。由于其制菌力较差,一般只作为辅助药物,通常与INH与SM合用,既可增强药物的杀菌作用,又可延缓耐药菌的产生。其作用机制可能是干扰了结核菌的代谢过程。
②体内代谢:口服吸收快,1~2h在血液中浓度可达高峰,分布迅速,但不易进入脑脊液中。在肝内发生乙酰化代谢,与INH合用时,可发生乙酰化竞争,使INH乙酰化减少,而增加了游离INH的浓度,从而加强后者的疗效。本品主要经尿中排出。
③不良反应:主要为胃肠道刺激症状,患者常因不能耐受而停药。饭后服或同时用碱性药,可减少胃肠道反应。过敏反应如皮疹、发热、白细胞减少、剥脱性皮炎,多在治疗后3~5周发生。对本药过敏者常可诱发对INH、SM也发生过敏反应,临床处理中应予注意。本药尚可引起肝损害、甲状腺肿大,但均不多见。
④用法、剂量:常用剂量为8~12g/d,分次口服。本药针剂可溶于5%葡萄糖液500ml中作静滴,有利于病变的吸收和全身症状的改善。但必须注意本药的新鲜配制和避光,严格无菌操作,剂量从4~6g开始,渐增到12g,每天或隔天1次。
(8)氨硫脲(TBl):
①制菌作用:最低抑菌浓度为1μg/ml,半衰期48h,其作用机制尚未明确。临床疗效与对氨柳酸钠相近。由于本药生产容易,价格低廉,可取代PAS。单一服本药极易产生耐药菌,与乙(丙)硫异烟胺有单向交叉耐药性,即耐本药者对乙(丙)硫异烟胺仍敏感,而对后者耐药者则对本药不再敏感。
②体内代谢:口服后吸收较慢,4h血中浓度才达高峰。从肾脏排出也较缓慢,说明在体内有蓄积作用。
③不良反应:出现较多严重。常见有胃肠道反应,如恶心、呕吐、厌食等;对肝脏、造血系统均有损害,严重的可有肝功损害、黄疸、粒细胞减少、贫血等。过敏反应有皮疹、发热、剥脱性皮炎。不良反应的发生频率与用药剂量有明显关系。故临床应用时要定期复查血、尿常规及肝肾功能。
④用法、剂量:每天口服剂量100~500mg,开始小量,渐增至足量。
(9)乙(丙)硫因胺(1314Th,1321Th):
①制菌作用:两药的抗结核作用相同,其中1321Th的不良反应少,易耐受。最低抑菌浓度为0.6~2.5μg/ml。两药相互可交叉耐药。对已耐INH、SM、PAS的结核菌本药仍有抑制作用。其作用机制均为抑制结核菌的蛋白质合成。
②体内代谢:服后吸收良好,3h血浓度达高峰。易渗透入胸、腹腔及脑脊液中。经肾脏排出。
③不良反应:常见的有胃肠道反应及肝损害,与INH、RFP并用时,应严格掌握用药剂量。少见的不良反应有口腔炎、头痛、痤疮及精神症状等。
④用法、剂量:0.5~1.0g/d,一般不超过0.6g/d,分2~3次服,较易耐受。
(10)卡那霉素(KM):
①制菌作用:最低抑菌浓度为2.5~l0μg/ml。抗结核作用仅为SM的一半。其作用机制与SM同,可阻止结核菌蛋白质合成。
②体内代谢:口服不吸收,肌内注射后吸收快,1~2h达血浓度高峰。可分布于各组织,但不能渗入正常的血脑屏障,从尿中排出。
③不良反应:同SM的不良反应,发生频率更高,以往使用过SM者再用本药,更易发生听神经损害。
④用法、剂量:常规剂量为lg/d,肌内注射,高龄或肾功能不良者慎用。在静滴或胸、腹腔注入时,由于吸收快可引起呼吸暂停,故应注意缓注。
(11)卷曲霉菌(CPM):
①制菌作用:最低抑菌浓度为1~8μg/ml。抗结核菌的作用为SM、EMB的一半,为INH的1/10,与1314Th相近。与SM无交叉耐药,与KM、VM有交叉耐药。其作用机制亦为阻止结核菌蛋白质合成。
②机体代谢:口服不吸收,肌内注射后吸收快,2h血中浓度达高峰。可分布于各组织。经肾脏排出。肾功能不全时,药物在血中含量较高,说明有蓄积作用。
③不良反应:与SM不良反应相似,并可有肝损害。嗜酸粒细胞增多也常见,曾有报告出现低钾血症和碱中毒。注射局部疼痛较重。
④用法、剂量:口服吸收不好,必须深部肌内注射,每天剂量1g。
(12)其他:如紫霉素(VM)制菌作用弱,不良反应与SM同,日用量为1g,肌内注射,由于价高而效果差已不使用。又如环丝氨酸(CS),制菌作用弱,不良反应较重,且可引起精神紊乱、郁抑症等不良反应,现也已很少应用。
用药的选择,一般以第一线药物(链霉素、异烟肼、对氨柳酸钠)为首选,用于初治病例。为延缓或防止耐药性的产生,目前强调两药联合治疗。对肠结核病情严重者,或伴有严重的肠外结核患者宜3药联合应用,其中对氨柳酸钠可作静脉滴注。抗结核药物合理化疗的原则,目前应用的是“早期联合、全程、规律、适量”5项原则。
近年来,在抗结核间歇治疗方面进行了大量研究,认为其优点在于效果好、毒性少,费用低。一般主张每周2次的间歇给药,效果良好。药物选择仍以联合治疗为原则,用药剂量比连续给药的单日剂量酌增加1倍,但链霉素、对氨柳酸钠、卡那霉素及乙硫异烟胺因其毒性反应较大,仍维持原单日量。也有主张先用每天连续疗法,1/2~1月后继以间歇疗法,可提高治疗效果。
3.对症治疗 腹痛可用颠茄、阿托品或其他抗胆碱能药物。摄入不足或腹泻严重者应补充液体与钾盐,保持水、电解质与酸碱平衡。对不完全性肠梗阻的患者,除按上述对症治疗外,需进行胃肠减压,以缓解梗阻近段肠曲的膨胀与潴留。
4.手术适应 手术只限于并发症的治疗。包括以下各种情况:
(1)结核溃疡发生穿孔。
(2)限局性穿孔伴有脓肿形成或瘘管形成。
(3)瘢痕引起肠狭窄或肠系膜缩短,造成肠扭曲。
(4)局部的增殖型结核引起部分肠梗阻。
(5)肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者。手术前及手术后均需进行抗结核药物治疗。
(二)预后
在抗结核药出现之前,肠结核预后差,死亡率高。抗结核药在临床广泛应用以后,使肠结核的预后大为改观,特别是对黏膜结核,包括肠结核在内的疗效尤为显著。本病的预后取决于早期诊断及时治疗,当病变尚在渗出阶段,经治疗后可完全痊愈,预后良好。合理选用抗结核药物,保证充分剂量与足够疗程,是决定预后的关键。
 
(一)治疗
肠结核的治疗目的是消除症状,改善全身情况,促使病灶愈合及防止并发症发生,肠结核早期病变是可逆的,因此应强调早期治疗;如果病程已至后期,即使给予合理足时的抗结核药物治疗,也难免发生并发症。
1.休息与营养 机体抵抗力的降低是结核发生、发展的重要因素,因此合理的休息与营养应作为治疗的基础。以增强机体的抵抗力。对活动性肠结核须卧床休息,积极改善营养,必要时宜给静脉内高营养治疗。
2.抗结核化学药物治疗 抗结核药物多达十几种。一般认为,抗结核药物可分为杀菌药和抑菌药两大类。前者指在常规剂量下,药物在机体内外的浓度高于在试管内最低抑菌浓度10倍.…

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