恩曲他滨替诺福韦片(舒发泰)

1.HBV感染患者中乙型肝炎的重度急性恶化开始使用恩曲他滨替诺福韦片之前或开始使用时，应检测所有患者的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染情况（参见【用法用量】）。 停用恩曲他滨替诺福韦片的HBV感染患者报告了乙型肝炎的重度急性恶化（例如，肝功能失代偿和肝功能衰竭）。停用恩曲他滨替诺福韦片的HBV感染患者，应在停止治疗后接受至少数月的临床和实验室随访以进行密切监测。若适用，可能需要开始抗乙肝治疗，尤其是在晚期肝病或肝硬化患者中，因为治疗后肝炎恶化可能导致肝功能失代偿和肝功能衰竭。未感染HBV的人群应进行疫苗接种。 2.使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防是降低HIV-1感染风险和减少发生HIV-1耐药风险的综合管理 使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防仅是作为综合预防策略的一部分，综合策略中还包括其他预防措施（如更安全的性行为），因为恩曲他滨替诺福韦片并不能保证完全有效预防HIV-1感染（参见【临床研究】）。 ·建议未感染者进行更安全的性行为，包括坚持正确使用安全套、了解自己和伴侣的HIV-1状态、了解HIV-1阳性伴侣的病毒学抑制的重要性，以及定期检测可促使HIV-1传播的其他性传播感染（如梅毒、衣原体感染和淋病）。 ·告知未感染者要减少有风险的性行为，并支持其减少有风险的性行为的措施。 仅可在确认HIV呈阴性的人群中使用恩曲他滨替诺福韦片降低HIV-1感染风险。在未发现HIV-1感染的且仅使用恩曲他滨替诺福韦片的人群中，可能出现HIV-1耐药突变，因为单独使用恩曲他滨替诺福韦片并非完整的HIV-1治疗方案（参见【药理毒理】）；因此，对于HIV感染患者应当谨慎，使药物暴露最小化。 ·多种HIV-1检测方法（如快速检测）可检测抗HIV抗体，但在急性感染期可能无法诊断出HIV-1。在开始使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防之前，对血清反应呈阴性者要评估当前或近期是否存在与急性病毒感染一致的体征或症状（例如，发热、疲乏、肌痛、皮疹），并询问之前一个月内发生的潜在暴露事件（如与HIV-1感染伴侣的无保护性行为或安全套破损）。 ·如果存在与急性病毒感染一致的临床症状，且怀疑近期（<1个月）有暴露，则至少延迟一个月开始HV-1暴露前预防，然后重新确认HIV-1感染状态或使用国家药品监督管理局批准的检测方法诊断HIV-1感染，包括急性或原发HIV-1感染。 在使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防时，应至少每3个月重复一次HIV-1筛选检测，在诊断出任何性传播感染时也要进行相应检测。部分人群（如青少年）可能从更频繁的访视和咨询中获益（参见【特殊人群】）。 ·如果筛选检测结果表明可能存在HIV-1感染，或者潜在暴露事件后出现了与急性HIV-1感染一致的症状，则将HIV-1暴露前预防方案转换为HIV治疗方案，直至使用国家药品监督管理局批准的检验方法确认HIV-1感染状态为阴性，包括急性或原发HIV-1感染。 建议未感染者严格遵守推荐的恩曲他滨替诺福韦片方案。在临床试验中，血药浓度检测结果已证明，恩曲他滨替诺福韦片降低HIV-1感染风险的有效性与依从性密切相关（参见【特殊人群】、【药理毒理】和【临床研究】）。 3.新出现的或更严重的肾功能损害 恩曲他滨和替诺福韦主要通过肾脏排泄。使用富马酸替诺福韦二吡呋酯（恩曲他滨/富马酸替诺福韦二吡呋酯的组分）时，曾有其引起肾功能损害的报告，包括出现急性肾衰竭和Fanconi综合征（肾小管损伤伴严重的低磷血症）的病例（参见【不良反应】）。 在开始使用恩曲他滨替诺福韦片之前和使用期间，根据适当的临床计划表，评估所有患者的血清肌酐、肌酐清除率估计值、尿糖和尿蛋白。在慢性肾脏疾病患者中还要评估血清磷。 应避免恩曲他滨替诺福韦片与肾毒性剂（如高剂量或多种非甾体抗炎药（NSAID））同时使用或使用时间太接近（参见【药物相互作用】）。在富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗中表现稳定且具有肾功能障碍风险的HIV感染患者中，已报告开始高剂量或多种NSAID治疗后出现急性肾衰竭的病例。一些患者需要住院并接受肾脏替代治疗。如果患者有肾功能障碍风险，必要时，应考虑NSAID的替代品。 骨痛、四肢疼痛、骨折和/或肌肉疼痛或肌无力持续出现或加重可能是近端肾小管病变的临床表现，应建议有肾功能损害风险的患者接受肾功能评估。 HIV.I感染的治疗 建议对所有估计肌酐清除率为30-49mL/min的患者调整恩曲他滨替诺福韦片的给药间隔，并密切监测肾功能（参见【用法用量】）。在按照此剂量指导接受恩曲他滨替诺福韦片治疗的肾功能损害患者中，目前还没有可用的安全性或疗效数据，所以应当对恩曲他滨替诺福韦片治疗的潜在获益和肾毒性的潜在风险进行评估。对估计肌酐清除率低于30mL/min或需血液透析的患者，不建议服用恩曲他滨替诺福韦片。 HIV-1暴露前预防 对于肌酐清除率估计值低于60mL/min的未感染者，不建议使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防。如果使用恩曲他滨替诺福韦片进行HIV-1暴露前预防期间观察到肌酐清除率估计值降低，则评估潜在原因并重新评估继续用药的潜在风险和获益（参见【用法用量】）。 4.免疫重建炎性综合征 在接受包括恩曲他滨替诺福韦片在内的抗反转录病毒联合治疗的HIV-1感染患者中，曾经报告过免疫重建炎性综合征。在抗反转录病毒联合治疗的初期，免疫系统应答的患者有可能对顽固性或残余的机会性感染（例如鸟结核分枝杆菌感染、巨细胞病毒、耶氏肺孢子菌肺炎（PCP）或结核）产生炎症性应答，对此有必要更进一步评价和治疗。 此外，曾有在免疫重建的过程中发生自身免疫失调（例如格雷夫斯病、多肌炎和格林-巴利综合征）的报告，然而，发病的时间更多样化，也可能在开始治疗后数个月内发生。 5.骨丢失和骨矿化问题 骨矿物质密度 在针对HIV-1感染成人的临床试验和针对HIV-1未感染者的临床试验中，富马酸替诺福韦二吡呋酯（恩曲他滨替诺福韦片的组分）与骨矿物质密度（BMD）降幅略有增加以及骨代谢生化标记物增加相关，表示相对于对照组骨转换有所增加（参见【不良反应】）。此外，接受富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗的受试者中血清甲状旁腺激素水平和1，25维生素D水平也较高。 在儿童和青少年受试者中进行了评估富马酸替诺福韦二吡呋酯的临床试验。在正常情况下，儿童患者的BMD迅速升高。年龄为2岁至不满18岁的HIV-1感染受试者中的骨效应与在成人受试者中观察到的骨效应相似，显示骨转换增加。相对于对照组，接受富马酸替诺福韦二吡呋酯治疗的HIV-1感染儿童受试者的全身BMD增加量较小。在年龄为12岁至不满18岁的慢性乙型肝炎感染青少年受试者中观察到了类似趋势。在所有儿童试验中，骨骼生长（身高）显示不受影响。 富马酸替诺福韦二吡呋酯相关的BMD和生化标记物变化对长期骨健康和未来骨折风险的影响尚不清楚。在有病理性骨折或有骨质疏松或骨流失风险的其他风险因素的成人和儿童患者中，应考虑进行BMD评估。尽管没有对补充钙和维生素D的作用进行研究，但补充可能对所有患者都有益。如果怀疑有骨异常，应当进行适当的会诊。 矿化缺陷 曾报告出现与使用富马酸替诺福韦二吡呋酯有关的骨软化症（与近端肾小管病变有关，表现为骨痛或四肢疼痛，可能导致骨折）病例（参见【不良反应】）。近端肾小管病变病例中已报告关节痛和肌肉疼痛或肌无力。对于存在肾功能障碍风险且接受含富马酸替诺福韦二吡呋酯产品治疗期间骨或肌肉症状持续出现或加重的患者，应考虑继发于近端肾小管病变的低磷血症和骨软化症（参见【注意事项】）。 6.乳酸性酸中毒/重度肝肿大伴脂肪变性使用核苷类似物时（包括恩曲他滨和富马酸替诺福韦二吡呋酯、恩曲他滨替诺福韦片单用或与其他抗反转录病毒药物联合使用），已报告了乳酸性酸中毒和重度肝肿大伴脂肪变性（包括致死性病例）的病例。如果任何患者或感染者的临床或实验室检测结果提示乳酸性酸中毒或明显肝毒性（可能包括肝肿大和脂肪变性，即使转氨酶没有显著升高），则应当暂停恩曲他滨替诺福韦片治疗。 7.药物相互作用导致不良反应的风险 恩曲他滨替诺福韦片与其他药物联用可能导致已知的或显著的药物相互作用，其中一些可能因伴随用药更大暴露引起具有临床意义的不良反应（参见【药物相互作用】）。 有关预防或管理这些可能的和已知的显著药物相互作用的措施（包括给药建议），请参见表4。在恩曲他滨替诺福韦片治疗前和治疗期间要考虑到药物相互作用的可能性；在恩曲他滨替诺福韦片治疗期间要评估伴随药物；监测与伴随药物相关的不良反应。