临床乳腺检查（CBE）主要是指由临床医生进行的乳腺视诊、触诊检查，对于乳腺外科的住院或门诊患者来说，CBE可以说是必不可少的一项体格检查。然而，在各大乳腺癌筛查指南中，临床乳腺检查却未被推荐，原因何在？
其实，原因很简单，可用四个字概括，即：无用、有害。下面我们将对此展开详述，并介绍关于CBE的国内外指南的观点和一项基于数十万人群的最新研究的观点。
「无用」和「有害」
首先要明确，乳腺癌筛查的目的是什么？表面来看，是为了早期诊断乳腺癌，但真正目的在于改善乳腺癌患者预后、延长生存时间、降低死亡率。
有人说，若能在早期就诊断明确，不就能够赢得治疗的时间，进而有更大机会改善预后了吗？殊不知，对于许多乳腺癌患者，早期诊断、早期干预并不能改变其预后丝毫。
比如，有Meta分析表示乳腺钼靶筛查可降低15%～25%乳腺癌（50～74岁女性）的癌症相关死亡率，然而这样的益处出现在首次乳腺钼靶检查大约10年之后；由于老年女性死于其他原因（如心脏疾病、中风和其他癌症）的风险增大，很少期望于获得这样延期的效益。由此，该研究者得出的结论是：老年女性乳腺癌筛查：钼靶检查或无必要。
在以改善乳腺癌患者生活治疗、延长生存时间为目的的评价中，就连钼靶检查这一指南首推的乳腺癌筛查方法都在被质疑，临床乳腺检查要想凸显自身价值的难度可想而知。进一步说，就连专业医生亲手进行的临床乳腺检查都难以凸显自身价值，网上广传的乳腺自摸检查乳腺癌就更不可信了。
有人说：就算CBE早期诊断乳腺癌的价值不大，不能为患者带来预后方面的改善，也总能降低单纯采用钼靶筛查的漏诊率吧，又怎么会有害呢？
其实不然，CBE在降低钼靶筛查漏诊率的同时，也难免增加了假阳性率，进而导致患者接受不必要的活检，以及因癌症这一诊断而焦虑不安，这些都是可以预见的危害。
国内外指南观点
国际癌症研究机构（IARC）曾指出，没有足够的证据表明，单独或在乳房X光检查之外进行CBE筛查可以降低乳腺癌死亡率。其后来又补充认为：在乳房X光检查资源不足的国家，CBE可能很重要，如果与乳腺摄影检查相结合，可能会提高乳腺癌的检出率[1]。
美国癌症协会（ACS）的最新指南也没有推荐CBE在任何年龄的女性中进行乳腺癌筛查。同时，又保留了部分意见，即：CBE可能在风险很高的妇女中发挥作用[2]。
我国的主流观点也与之类似，「中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范」在一般人群（按年龄段分类）以及乳腺癌高危人群的筛查指南推荐里，均未提及乳腺临床检查[3]。其中对于CBE的描述部分如下图划线所示：
截图自《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》
即：目前尚无证据显示乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。但在经济欠发达、设备条件有限及妇女对疾病认知度较不充分的地区仍可以作为一种选择。
由此可见，在基于人群的乳腺癌筛查方面，CBE处在了一个不被大多数权威指南认可，却依然被寄予一定期望的地位。也正因为如此，关于CBE在乳腺癌筛查中的价值的研究一直在进行中。
基于数十万人群的最新研究观点
为全面评估CBE在乳腺癌筛查中的益处和害处，HuanJiang等设计了一项大型研究，收集了加拿大超过30万行乳腺癌筛查的女性的资料，探讨了CBE的乳腺癌筛查中的应用价值，文章发表在近期的《TheBreast》上[4]。
在该研究中，研究对象资料源于进行乳腺癌筛查的102个中心，其中有68个中心进行钼靶照射+CBE检查，34个中心仅行钼靶照射检查，随访至少1年。最终，从301，362例乳腺癌筛查者中筛选出290226例（采用钼靶照射+CBE筛查乳腺癌方案者234177例、仅采用钼靶照射来筛查乳腺癌者56049例）纳入最终统计分析。
该研究主要结果如下：
01、在钼靶照射检查基础上加用CBE来筛查乳腺癌的价值因受检者年龄、乳腺癌发病风险的群体、是否为乳房致密型、是否正接受激素治疗等不同而异。
02、总体而言，相比于乳腺癌高风险女性和乳房致密型的女性，在低风险女性和正在接受激素治疗的女性中，CBE带来的受益更高。其中，对于乳腺癌高风险女性，CBE能降低年轻女性（＜60岁）的乳腺癌检出率，增加老年女性（≥60岁）的乳腺癌检出率。
03、相比于单纯钼靶筛查，钼靶+CBE的筛查方式能增加乳腺癌检出的敏感性，但却降低了其特异性。其中，对于低风险组（定义为无乳房致密、家族史，且目前未使用激素治疗），加用CBE带来的平均特异性丧失3.6%～5.7%，敏感性提高10.6%～21.2%。
04、综合权衡利弊后研究者认为，对于年龄大于60岁的低风险女性和接受激素治疗的女性，在乳腺癌筛查中加用CBE的获益更大。
值得一提的是，该研究中CBE带来的获益是指筛查中乳腺癌准确检出方面的价值，并未明确在患者预后改善方面是否「有用」，这有待进一步研究探索；此外，钼靶检查和CBE的准确性因检查人员的不同而有很大差异，需要进一步的研究来明确造成不同检查者之间筛选准确性差异的因素，以及纠正这种偏倚后开展评估CBE价值的相关研究。
