肥胖与高血压流行病学
临床常用体重指数（BMI）和腰围作为判断肥胖的指标。
中国成年人正常BMI为18.5～23.9kg/m2，24～27.9kg/m2为超重，≥28kg/m2为肥胖；腰围≥90/85cm（男/女）可判定为腹型肥胖。
肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱。新近公布的《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年显示，超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要驱动力之一。
肥胖相关性高血压诊断及风险评估
肥胖相关性高血压的诊断
肥胖与高血压常合并存在，因为高血压发病隐匿，二者因果关系难以确定。此外，还需排除其他继发性高血压，如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等。肥胖相关性高血压的诊断流程参见图2。
肥胖相关性高血压的风险评估
依据中国高血压指南，根据血压水平，结合心血管危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病情况，可将心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次（表1）。
BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险（表2）。
肥胖相关性高血压的综合干预
干预原则与控制目标
肥胖相关性高血压的干预应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗，具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。
目标血压：2013年ASH和TOS声明要求目标血压应<140/90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。但>60岁的老年患者降压目标可放宽至<150/90mmHg。
目标体重：体重应在6个月内下降达5%，严重肥胖者（BMI>35kg/m2）减重应更严格，应使BMI减至28kg/m2以下。
其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。
生活方式干预
医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。
营养处方：建议肥胖男性每日能量摄入为1500～1800千卡，肥胖女性为每日1200～1500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d。
减少钠摄入，食盐摄入量<5g/d，增加钾摄入，通过蔬菜水果摄入>3.5g/d，可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量，酒精摄入量男性不应超过25g/d，女性不应超过15g/d，白酒、葡萄酒和啤酒的量应少于50、100和300ml。
饮食应清淡少盐，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食。
运动处方：运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。
中等或中低强度有氧运动30～60min/d，每周累计250～300min，或每周运动消耗能量≥2000千卡。抗阻运动每周2～3d，每天8～12个动作，每个动作做3组，每组重复10～15次，同一肌群隔天训练1次。柔韧性训练每天做，特别是抗阻运动前、后。
有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。
过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、固定自行车、上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)，每过1小时均应简单运动。
药物治疗
1.降压药物
循证医学证据表明，血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统（RAS）的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。
钙通道阻滞剂（CCB）最常用，对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。利尿剂较常用，尤其国人摄盐量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。
2.减肥药物
对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物。
此外，一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[胰高血糖素样肽1（GLP-1）激动剂、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂]等近年来颇受关注。
3.手术治疗
（1）代谢手术：对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者（BMI≥30kg/m2），手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段。目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多余体重减少百分比（%EWL）约为70%，高血压缓解及改善率可达75%左右。
（2）经皮肾动脉交感神经消融术（RSD）：RSD目前主要用于治疗难治性高血压，但尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探索。
