近年，甲状腺乳头状癌（PTC）发病趋势呈全球化激增，其中甲状腺微小乳头状癌（PTMC）所占比重逐渐上升，其诊治热点与争议日益凸显。
为进一步提高我国PTMC的诊治水平，并提供更加合理及规范的诊治方案，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会（CATO）就目前PTMC的诊治现状制定了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，内容涵盖外科、病理、影像、内分泌、核医学等专业领域，结合近年来PTMC领域的最新临床研究成果和国内的实际情况，达成以下共识。
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1PTMC的流行病学
世界卫生组织（WHO）定义甲状腺微小乳头状癌（PTMC）指肿瘤最大直径≤10mm的甲状腺乳头状癌。
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专家推荐：
（1）PTMC患病率上升明显，占据甲状腺癌诊治的重要权重（A）
2PTMC的影像诊断
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专家推荐：
（2）PTMC首选的影像学诊断方法推荐采用高分辨率超声影像检查（A）
（3）为进一步确诊PTMC，可推荐采取超声引导下FNAB（B）
（4）超声造影及超声弹性成像可以作为超声诊断PTMC的补充手段但不建议常规应用（D）
（5）强化CT/MRI对于评估转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC患者有一定价值（B）
（6）PET-CT不推荐作为PTMC的常规检查（E）
3PTMC的病理诊断
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专家推荐：
（7）直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类（B）
（8）辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高（C）
（9）在评估患者可疑颈部淋巴结时，FNA穿刺针洗脱液Tg检测可作为辅助诊断方法但不常规推荐（I）
（10）建议PTMC病理诊断时进行亚型分类（C）
4PTMC的外科处理
PTMC是否需要手术治疗应该综合危险评估、超声二维成像特征、肿瘤的组织学特性（浸润性、多灶性、淋巴结转移等），并适当考虑患者的愿意及依从性等方面而决定。
原发灶的术式应该在腺叶+峡叶切除和全/近全甲状腺切除术中合理选择，继发灶（颈部淋巴结）的清除范围也应遵循个体化治疗原则，一般建议行中央区淋巴结清除，侧颈淋巴结处理建议在选择性颈淋巴结清扫术式中合理选定。
PTMC手术亦或观察：
对于采取积极治疗的PTMC患者，手术切除是首选的治疗方式。肿瘤的大小并非评判肿瘤侵袭和转移的唯一指标，临床常见PTMC侵出被膜或侵犯周围重要组织，也可出现中央区甚至颈侧区淋巴结转移。
有符合下列任一条高危因素的PTMC患者均建议行手术治疗（PTMC手术治疗的适应证）：
●青少年或童年时期颈部放射暴露史；
●甲状腺癌家族史；
●已确定或高度怀疑颈淋巴结转移甚至远处转移；
●癌灶有腺外侵犯（如侵犯喉返神经、气管、食管等）；
●病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）；
●穿刺标本检测BRAF基因突变阳性；
●癌灶短期内进行性增大（6个月内直径增大超过3mm）。
建议PTMC手术治疗的相对适应证包括：
●癌灶直径≥6mm；
●多灶癌，尤其双侧癌；
●患者心理负担大，要求手术；
●TSH水平持续高于正常。
PTMC有以下情况也可以考虑密切观察：
●非病理学高危亚型；
●肿瘤直径≤5mm；
●肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯；
●无淋巴结或远处转移证据；
●无甲状腺癌家族史；
●无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
●患者心理压力不大、能积极配合。
满足以上全部条件的患者可建议密切观察（同时具备①～⑥属于低危PTMC）。
初始观察周期可设为3～6个月，后根据病情进行调整，如病情稳定可适当延长，患者应签署知情同意书并最好有统一规范的观察记录。
密切观察过程中出现下列情况应考虑手术治疗：
●肿瘤直径增大超过3mm；
●发现临床淋巴结转移；
●患者改变意愿，要求手术。
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专家推荐：
（11）对于具有高危因素的PTMC患者，建议外科手术治疗（B）
（12）对于低危因素的PTMC患者，严格选择指征并充分结合患者意愿，可考虑密切观察随访（C）
（13）临床观察的PTMC应有严格的观察时限与记录，复查首选高分辨率超声影像检查（B）
原发灶的切除范围：
对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。
PTMC行甲状腺腺叶+峡叶切除的适应证包括：
●局限于一侧腺叶内的单发PTMC；
●复发危险度低；
●无青少年或童年时期颈部放射暴露史；
●无甲状腺癌家族史；
●无颈淋巴结转移和远处转移；
●对侧腺叶内无结节。
PTMC行全/近全甲状腺切除术的适应证包括：
●青少年或童年时期颈部放射暴露史；
●甲状腺癌家族史；
●多灶癌，尤其是双侧癌；
●双侧颈淋巴结转移或远处转移；
●癌灶有腺外侵犯，不能保证手术能彻底切除，术后需行131I治疗。
PTMC行全/近全甲状腺切除术的相对适应证包括：
●同侧颈淋巴结转移；
●伴有甲状腺癌复发高危因素；
●合并对侧甲状腺结节；
●病理学高危亚型（高细胞亚型、柱状细胞亚型、弥漫硬化型、实体/岛状型、嗜酸细胞亚型）。
外科医生应参加专业培训、规范手术方式、掌握手术技巧，在行PTMC手术时，应熟悉喉返神经及喉上神经的解剖及保护，重视甲状旁腺的识别和原位血管化功能保留，以减少术后并发症的发生。
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专家推荐：
（14）PTMC术式应根据病灶临床特性及危险评估合理选用甲状腺腺叶+峡叶切除或全/近全甲状腺切除术（A）
（15）PTMC手术时应重视喉返神经、甲状旁腺及喉上神经的保护（A）
颈部淋巴结清扫术：
颈部淋巴结转移是PTMC患者复发率增高的危险因素，PTMC颈部淋巴结转移的因素较多，包括年龄、肿瘤直径、甲状腺被膜侵犯等。
建议应该结合术前及术中的危险评估，在有技术保障的情况下，原发灶手术同时行预防性中央区淋巴结清扫，要求手术医师熟练掌握喉返神经以及甲状旁腺的显露及保留技巧，这是减少中央区淋巴结清扫术后并发症的关键。同时建议在行中央区淋巴结清扫时注意左右侧解剖结构的区别，右侧喉返神经深面的区域清扫时不应遗漏。
PTMC颈侧区清扫的适应证为术前或术中证实有颈侧区淋巴结转移。相对适应证包括：
●中央区转移淋巴结有结外侵犯或淋巴结转移数≥3枚；
●癌灶位于甲状腺上极且存在被膜侵犯者。
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专家推荐：
（16）cN+期的PTMC患者应常规行相应区域的淋巴结清扫（A）
（17）对于cN0期的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性中央区淋巴结清扫（B）
（18）PTMC患者不建议行预防性颈侧区淋巴结清扫（E）
5PTMC的放射性碘治疗
PTMC的放射性碘治疗大多数PTMC不需要后续的131I清除手术后残留的甲状腺组织（简称131I清甲）。
对合并有转移（尤其远处转移）的PTMC患者，131I治疗有助于消除手术残留的病灶或不能通过手术切除的转移灶，有助于缓解病情并减低PTMC复发的风险。
PTMC术后（全/近全甲状腺切除术）131I清甲的适应证包括：
●检查明确有远处转移灶；
●肿瘤未能完整切除、术中有残留；
●仍存在不易解释的异常血清Tg持续升高。
针对PTMC合并转移的患者，如需实施131I治疗，其方法学、治疗过程中的相关注意事项以及131I治疗后的长期TSH抑制治疗及随访观察等，与PTC的131I治疗通则基本一致。
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专家推荐：
（19）不建议将131I清甲作为PTMC术后的常规处理手段（E）
（20）PTMC术后131I治疗应根据病情选择性应用（B）
（21）PTMC131I治疗的剂量及相关注意事项与DTC基本一致（A）
6PTMC的术后抑制治疗和随访
PTMC的TSH抑制治疗：
总体而言，PTMC术后TSH抑制治疗的原理、用药、控制目标和不良反应，均与非微小PTC的TSH抑制治疗相同，可参照2012版中国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。
TSH抑制治疗的策略近年变化趋势：
●根据患者的双风险-肿瘤复发风险和抑制治疗不良反应风险评估结果，制订TSH抑制治疗目标；
●对低危PTMC患者而言，与TSH轻度抑制（0.1～0.5mU/L）相比，激进的TSH抑制治疗目标（<0.1mU/L）无更多获益；
●部分低危PTMC患者经过手术治疗后，如Tg水平低至检测不到且TgAb（抗甲状腺球蛋白抗体）阴性，相关影像学检查未见明确的复发或转移病灶等情况，则其TSH抑制的目标值可设定为0.5～2.0mU/L；
●抑制治疗的TSH目标并非从一而终，宜通过动态评估患者对治疗的反应进行调整。
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专家推荐：
（22）PTMC术后仍需要TSH抑制治疗，应根据PTMC患者的肿瘤复发危险度和TSH抑制治疗的副作用风险实施个体化治疗（B）
PTMC的随访：
对PTMC患者应进行长期随访。针对选择严密观察的PTMC患者，随访的目的在于确定是否发生肿瘤进展，是否需要及时行手术治疗。
针对手术治疗后的PTMC患者，长期随访的目的为：
●早期发现肿瘤复发和转移，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；
●监控TSH抑制治疗的效果和不良反应，对某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。
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专家推荐：
（23）PTMC患者无论手术与否均应进行长期随访（A）
7展望
需要发现更多分子标志物用于诊断、预后评估以及治疗靶点。
期待更多PTMC患者的前瞻性多中心临床研究。
未来对于消融技术是否能在严格选择腺内型病例、患者充分知情、并在有资质专业人员规范操作下治疗PTMC还有待更多的科学观察。
