基本概念和流行病学
中心静脉的临时及长期透析管通常作为血液透析患者临时或者较长期的血管通路进行血液透析治疗。长期透析导管是很多血液透析患者的重要血管通路。临时管和长期管都可以引起较高的导管相关感染率。
尽管目前国际指南均建议尽量减少透析通路使用长期管，但是在中国，长期透析管作为长时间透析通路仍占有较大比重。
国内外各项研究均发现，长期管相关感染比自体动静脉内瘘和人造血管动静脉瘘的感染发病率明显增高，有一项研究认为长期管感染所致菌血症约是自体动静脉内瘘相关菌血症的10倍左右。
哪些细菌容易引起导管相关菌血症？
革兰阳性细菌是透析相关感染的常见病原菌。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色普通球菌，是最常见的病原菌，约占了所有导管相关感染的40-80%，其他常见的病原菌还有肠球菌和革兰阴性杆菌。
导管相关菌血症的表现与诊断
尽管非特异性，但是导管相关感染的最敏感且常见的症状就是发热和寒颤。
如果怀疑导管相关感染，需要抽取两套血培养，一套从透析导管抽取，一套从外周静脉抽取；或者两套均从外周抽取，但是换不同地方。如果万一外周静脉无法获得血培养标本，则可以从透析导管抽取两套血培养，中间间隔10-15分钟。
1）如果可以从外周获得血标本，导管相关菌血症的诊断需要满足以下标准中的一条：
a.外周血管血培养和导管抽出的血培养显示同种病原菌；
b.导管尖端和血培养培养出同种病原菌；
c.两次外周血培养病原菌相同，但是没有其他感染的证据。
2）如果外周血标本无法获得，导管相关菌血症可以根据以下标准诊断：
从导管端抽血的两次血培养（相隔10-15分钟）显示同一种病原菌，且患者有导管相关感染的临床症状，且无其他明确感染证据。
长期导管相关菌血症处理原则
目前国际指南建议对于怀疑导管相关菌血症的患者，全身用经验性抗感染治疗，广谱抗生素需要考虑万古霉素联合庆大霉素或者头孢他啶。一旦血培养显示阳性结果，则抗感染的策略应该相对调整为血培养敏感的抗生素。治疗时间上没有定论，根据感染类型、血源性感染是否存在，以及药物敏感性等来定。
对于所有血培养阳性的患者，在治疗48-96小时以后，应该重复血培养，如果仍然阳性，需要考虑拔除透析导管，和/或评估是否存在其他部位血源感染，比如感染性心内膜炎、肺脓肿、肝脓肿及骨髓炎等。
血液透析管的管理
1.所有的临时透析导管在出现菌血症以后应该立即拔除。
2．对于长期透析导管相关菌血症，指南建议以下情况下立即拔除（1B）：
1）严重败血症；
2）血流动力学不稳定；
3）有血源性感染的证据：比如骨髓炎、肝脓肿、肺脓肿以及感染性心内膜炎等；
4）有合并外出口或者隧道感染的症状和体征，比如外出口化脓等；
5）对于明确的病原菌使用敏感抗生素治疗以后，48-72小时的血培养仍然阳性者；
6）病原菌是难治性病原菌的情况，比如金黄色葡萄球菌、假单胞菌、念珠菌等真菌，或者其他多重耐药菌；
3．在这种情况下，需要放置临时透析管进行透析。新的长期管需要菌血症治疗彻底以后才能开始。
1）对于金黄色葡萄球菌、假单胞菌、念珠菌等引起的导管相关菌血症，如果有其他置管位置，指南建议立即拔除长期导管，在其他地方放置一个临时血液透析管（1B）。如果没有其他位置可选择，指南建议利用导丝进行原位换管。
2）对于没有立即拔除指针的患者，指南建议导丝引导下换管或者抗生素封管治疗；国际指南建议首选原位换管治疗，而不是抗生素封管治疗（2C）:
3）如果正确地系统性抗感染治疗48-72小时以后仍然发热或者存在菌血症的证据，则应该拔除长期管；
4）如果48到72小时以内，菌血症以及相关症状得到控制，可以进行原位换管。但是，因为实际情况考虑，许多临床医生会在症状控制时就开始换管，而不是能证明菌血症已经治愈的时候。这种情况在换管以后应该查血培养明确菌血症已经治愈。
4.对于所有不需要立即拔除长期导管的患者，有部分专家建议全身使用抗生素联合抗生素封管治疗来保全长期导管，而不是导丝引导下换管。
1）对于系统性抗感染治疗和封管治疗48-72小时以后仍然存在发热、菌血症或者血流动力学不稳定的患者，应该拔除长期管；
2）如果系统用抗生素联合抗生素封管以后，发热和菌血症得以控制，则长期导管可以保留；
3）全身用抗生素联合抗生素封管持续2-3周时间，抗生素封管每次透析期间更换，肝素封管在系统性抗感染结束后应该更换。
5.如果长期导管拔除以后，患者仍然有发热或者血培养阳性，我们应该筛查血源性感染的可能性，主要包括骨髓炎、肺脓肿、肝脓肿以及感染性心内膜炎等。另外，血源性感染也可以出现在无发热的患者身上，所以导管相关菌血症的患者应该常规排除血源性感染的可能性。
