暴发性1型糖尿病(fulminanttype1diabetesmellitus，FT1DM)是首次由日本学者Imagawa等[1]2000年提出的1型糖尿病(T1DM)的新亚型，其特征为超急性起病、代谢紊乱严重、胰岛素相关抗体阴性并伴有多种酶学改变，美国糖尿病学会及世界卫生组织将其暂归为特发性T1DM的范畴[2]。儿童及青少年虽然作为T1DM的高发人群，但FT1DM发病率低，国内外儿童及青少年FT1DM病例更鲜有报道，本文报道1例疑似急性胰腺炎儿童FT1DM，结合文献进行讨论。
病例资料
患儿男，6岁8个月，因"呕吐2d，谵妄1d"于2012年12月15日12:41入院。入院2d前患儿无明显诱因呕吐十余次，外院拟诊为"急性胃炎"，予"阿莫西林克拉维酸钾、喜炎平"输液治疗1d，患儿呕吐好转，1d前出现嗜睡、意识模糊、胡言乱语，伴有恶心，遂至我院就诊。患儿既往体健，直系亲属中无糖尿病患者。入院时体检：体温36.7℃，脉搏130次/min，血压104/62mmHg(1mmHg=0.133kPa)，体重20kg，嗜睡，神志模糊，精神反应欠佳，双瞳孔等大3mm等圆，左侧对光反应稍迟钝，右侧对光反应灵敏，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，呼吸无烂苹果味，心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，四肢肌力、肌张力正常，巴氏征可疑阳性。实验室检查：外院血常规：白细胞27.98×109/L，中性粒细胞79.2%，C反应蛋白35mg/L。随机血糖>30mmol/L。血气分析：pH6.944，二氧化碳分压10.7mmHg，氧分压156mmHg，HCO3-2.3mmol/L，碱剩余-25mmol/L，SO298%。糖化血红蛋白（HbAlc）6.1%。C肽0.069nmol/L。尿常规：尿酮体(+)，尿糖(-)。电解质：钾6.14mmol/L，钠133mmol/L，氯98mmol/L，钙1.07mmol/L。生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶36U/L，肌酸激酶1135U/L，肌酸激酶同工酶65U/L，尿素氮27.3mmol/L，肌酐154μmol/L。血淀粉酶168U/L，尿淀粉酶719U/L，尿胰蛋白酶原2阳性，血脂肪酶80U/L(参考值13~63U/L)。谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、胰岛细胞抗体(ICA)、胰岛素抗体(IAA)均阴性。心电图：窦性心动过缓，Q-T间期延长。入院诊断：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒（DKA）。患儿入院后立即予补液纠正脱水，胰岛素0.1U·kg-1·h-1静脉泵入，及相关抗感染对症支持治疗，随后给予胰岛素泵治疗，次日患儿仍昏迷，但无呕吐，随机血糖、血气分析、电解质、血常规等指标逐渐好转，2d后随机血糖降至10.6~12.7mmol/L，血气分析、电解质指标正常。3d后肾功能恢复正常。但血淀粉酶波动于134~267U/L，尿淀粉酶137~804U/L，血脂肪酶80U/L，α1-胰蛋白酶原0.8g/L（表1），发现酶学指标变化与进食有关，禁食后酶学指标随即下降，进食后再次增高，反复几次，临床无明显腹痛症状，腹部B超示肝肋下可及，胰头形态稍饱满，胆囊、脾、双侧肾上腺正常，腹部CT示：（1）胰腺饱满，左侧结肠旁沟絮状渗出，考虑胰腺炎；（2）脂肪肝，肝左叶点状密度增高影；（3）胆囊壁毛糙（图1）。请我院消化内科会诊，补充诊断：急性胰腺炎。予禁食，奥曲肽皮下注射抑制胰酶分泌。由于患儿反复禁食，入院2周后尿酮体转阴。3周后血、尿淀粉酶正常，尿胰蛋白酶原2转阴，复查心电图、腹部B超未见异常。患儿病情平稳，恢复正常饮食，行胰岛素C肽释放试验：血糖0min14.64mmol/L、120min20.89mmol/L；C肽0min0.031μg/L、120min0.036μg/L。支持T1DM诊断，糖尿病抗体均为阴性。出院时胰岛素改为早餐前赖脯胰岛素笔芯1U+低精蛋白锌胰岛素笔芯4U，晚餐前赖脯胰岛素笔芯0.5U+低精蛋白锌胰岛素笔芯2U皮下注射治疗(0.375U·kg-1·d-1)。出院诊断：FT1DM、T1DM酮症酸中毒、急性胰腺炎。出院后继续给予胰岛素皮下注射控制血糖，血糖控制不佳，波动于3.3~18.3mmol/L，定期复查HbAlc7%~8%，生长发育正常。
FT1DM的病因及发病机制尚不十分明确，研究提示可能是遗传、环境和自身免疫共同作用的结果[3]。国内外儿童病例鲜有报道，更缺乏大规模的流行病学资料，故尚未建立相应的诊断标准。依据Imagawa等[4]研究更新FT1DM诊断标准，本例患儿发病特点如下：以胃肠道症状起病，起病3d内出现DKA，入院时血糖>30mmol/L且HbAlc为6.1%，空腹及释放试验后C肽均<0.1nmol/L，故该患儿诊断FT1DM明确。患儿入院时尿常规示尿酮体(+)，血气分析示pH6.944，HCO3-2.3mmol/L，故亦可明确诊断T1DM酮症酸中毒。
本例患儿起病时表现为呕吐，查体示腹平软，无压痛及反跳痛，实验室检查示白细胞及中性粒细胞显著增高，血、尿淀粉酶升高，尿胰蛋白酶原阳性，腹部B超提示胰头稍饱满，最初我们也考虑为反应性胰酶升高，请我院消化内科会诊示：患儿于进食后血、尿淀粉酶再次升高，且腹部CT提示胰腺饱满，左侧结肠旁沟絮状渗出，故诊断急性轻症胰腺炎[5]。但该患儿消化道症状轻，持续时间短，血清淀粉酶未见明显升高，且于酮症酸中毒纠正后消化道症状迅速缓解，3周后胰酶水平恢复正常，复查B超示胰腺形态正常，故诊断急性胰腺炎缺乏有力证据。Imagawa和Hanafusa[6]尸检发现FT1DM发病初期有巨噬细胞及淋巴细胞的浸润胰腺外分泌组织，但无细胞坏死、出血，脂肪变性等急性胰腺炎的病理改变，说明尚无组织学证据支持诊断急性胰腺炎。然而大多数研究报道FT1DM虽合并有血清胰酶升高，但胰腺影像学未见异常，本例患儿腹部CT提示胰腺饱满，胰周有渗出，这一点与多数研究不一致。结合患儿病史及实验室检查，考虑患儿合并感染，研究提示病毒感染可能在FT1DM患者的胰岛β细胞快速破坏中起重要作用[1,7]，故考虑患儿胰腺影像学异常可能与淋巴细胞浸润胰腺外分泌致胰腺肿胀有关。
FT1DM可累及胰腺外分泌，98%的FT1DM患者可见血清胰腺酶水平升高，临床上应与DKA合并急性胰腺炎相鉴别。FT1DM患者虽有胰酶水平升高，但腹部B超和CT检查无胰腺水肿坏死，且随着酮症酸中毒的纠正，胰酶在2~3周内恢复正常，则不考虑合并急性胰腺炎，无需给予相关治疗。DKA本身是一种严重的应激状态，严重的代谢紊乱可能合并有多重器官损害，如肝肾功能异常、胰酶及肌酶升高等，16%~25%的DKA患者血淀粉酶和脂肪酶可出现非特异性升高，升高幅度不超过正常上限的3倍。急性胰腺炎时，胰腺实质的炎症是导致胰型淀粉酶释放入血，一般在临床症状出现2~12h即出现血清淀粉酶升高，血清淀粉酶超过正常值3倍才有诊断价值。重症胰腺炎时血清淀粉酶可在正常范围，因此，不能单纯依据血清淀粉酶升高诊断，需结合临床及胰腺影像学诊断是否合并急性胰腺炎。
FT1DM常同时合并胰腺、肝、肾、心脏、肌肉等多脏器功能损伤，表现合并胰酶、肝酶和肌酶等升高，严重者可发生横纹肌溶解、急性肾功能衰竭和暴发性心肌炎，甚至心脏骤停[8,9]。有报道提示FT1DM患者可合并严重横纹肌溶解，后者可导致急性肾功能衰竭，病死率高，因此早期诊断及治疗异常重要[10,11]。除急性胰腺损伤外，本例患儿肌酶提示异常升高，但无肌肉乏力、肿痛及茶色尿等横纹肌溶解症状，且随着酮症酸中度的纠正，后期复查各项指标恢复正常。由于FT1DM患者发病时常合并酸中毒和微循环障碍等严重并发症而有可能掩盖横纹肌溶解的病情，血清肌酸激酶水平是横纹肌溶解综合征最特异的指标，因此建议将血清肌酸激酶作为FT1DM患者的常规检测项目，并密切检测其动态变化。由于FT1DM患者胰岛分泌功能几乎完全丧失，故血糖波动大，难以稳定，需终身依赖胰岛素治疗，周健等[12]研究发现相较于常规的每日胰岛素4次皮下注射治疗，长期的胰岛素泵治疗能更好地控制血糖，改善预后。
综上所述，FT1DM起病急骤，病情进展迅速，累及多脏器，预后十分凶险，一旦明确诊断或高度怀疑FT1DM，必须严格按照DKA治疗原则积极救治，同时需严密监测反应肝、肾、心肌、胰腺、甲状腺等功能的相关指标，且需长期内分泌科随访。
