摘要
由于医疗相关压疮（healthcare-associatedpressureulcers，HAPU）被视为绝不该发生的事件（neverevent），预防其发生是重要的质量评估指标。既往文献显示，手术持续超过3小时的患者的压疮发生率≥8.5%。本文通过对患者病历进行回顾性分析，确定与手术患者发生压疮相关的因素。本研究样本人群纳入在入院时无压疮，但在术后住院期间出现压疮的患者。该研究揭示了可能与手术患者发生压疮相关的明确风险因素。这些结果将推动相关预防措施的实施，以降低手术操作相关的HAPU发生率。
压疮还有许多其他名称，包括压力性溃疡、褥疮性溃疡、褥疮等。美国全国压疮顾问委员会（NationalPressureUlcerAdvisoryPanel，NPUAP）将压疮定义为“由压力或压力合并剪切力引起的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨性突起之上”。医疗机构将为患者提供安全的治疗服务置于重要地位，要求医务人员制定有效的循证预防策略，以避免发生医疗相关压疮（healthcare-associatedpressureulcers，HAPU）。由于在围手术期环境中存在多种独有的复杂风险因素，接受手术治疗的患者尤其容易发生压疮。
背景
鉴于围手术期环境中压疮的发生率较高，因此有必要改善患者风险评估，并实施相关的预防措施。例如，Munro曾提出，发生HAPU的患者中约有一半接受过手术操作。AORN《患者体位指南》也指出，压疮病例中与手术操作相关的比例高达66%。护士可通过识别可能与压疮发生相关的因素，改善接受手术患者的风险评估。尽管目前已有多种有效的HAPU风险评估量表，但大部分此类工具并未专门关注手术室中发生的压力相关皮肤损伤。然而，Munro在2010年制定的一个评估工具中，专门强调了围手术期相关风险因素。我们对既往文献中风险评估量表进行的回顾显示，Braden量表具有最佳的有效性和可靠性。然而，由于未收集某些仅发生于手术室的关键风险因素，Braden量表并不适用于手术患者。Munro的评估工具正在接受一项实施研究，尚未得到验证，因此也未应用于这一项目。
证据回顾
使用CINAHL和PubMed数据库进行文献检索，关注发生于手术室中的压疮。检索关键词为“pressureulcer”和“ORs”，限定2009年1月~2013年12月以英文发表的文献。针对CINAHL数据库进行的检索，共确定30篇期刊文章；使用相同关键词在PubMed数据库中检索到23篇。检索结果包括多种不同类型的研究，例如Meta分析、随机对照试验、前瞻性试验、回顾性研究和系统综述，均与手术室环境中发生压疮相关。当前关注手术室中HAPU的研究数量很少；在PubMed数据库检索到的23篇文章中，仅有10篇在最近5年内发表。
手术室环境与HAPU
手术室之所以是发生压疮的高危环境，与许多内在和外在因素相关，但存在压力是最终原因。影响皮肤对压力和剪切力反应能力的内在风险因素包括：
●高龄；
●药物（例如皮质类固醇和血管活性药物）；
●存在共病，例如癌症，心血管和周围血管疾病，以及糖尿病；
●血红蛋白和血细胞比容水平较低；
●体循环血压较低；
●体质量指数较低；
●营养状态较差；
●白蛋白水平较低，以及
●血压降低。
与物理和环境因素相关的外在因素包括剪切力、摩擦力和潮湿。剪切力是一种能够引起某一物体所在平面的对侧发生平行滑动的作用力，例如向某一方向牵拉皮肤，皮肤下方的骨骼则向相反方向滑动。摩擦力是一种直接作用于皮肤表面的机械力，增加患者发生溃疡的易感性，例如在床单上拉动患者。研究中确定的其他风险因素包括：
●手术持续时间和类型，
●体位，
●麻醉药物，
●失血，
●动脉压较低，
●剪切力，
●摩擦力，以及
●体温。
如果体重在支持表面分布不均或组织灌注较差，患者皮肤形成压疮的风险就会增加。AORN体位指南建议，为了避免对于特定压力点持续施压，应每隔2小时调整患者体位。这一建议实际上很难实施。患者在手术期间的体位受到诸多因素限制，例如外科医师的偏好、麻醉医师的需求、手术类型及需要暴露的手术部位；在某些情况下，可能无法变更患者体位。
未来的研究或许会进一步揭示，通过使用某些新技术、辅助材料和器械，可避免手术操作期间的皮肤损伤，例如通过表面压力分布测试系统来提醒医务人员降低组织耐受力。例如，Allegretti等进行的一项研究显示，通过使用置于患者身下的监测垫实时监控接触面压力和体温，是一种量化评估患者手术期间接触面压力和体温的可行办法，需要进一步的研究来验证。
开始于围手术期环境的压疮似乎存在更复杂的循环和代谢改变相关病因学因素。围手术期患者发生压疮的主要风险因素是在麻醉条件下无法移动，也无法感知来自未缓解压力造成的疼痛（剪切力除外）。
疑似深部组织损伤
组织破坏可出现各种不同的形式，NPUAP根据不同阶段对其进行归类（表1）。1980年，ECRI研究所注意到发生于手术室中的烧伤样损伤，最初将其归因于潜在的保温毯损伤。然而，ECRI研究所进一步分析后确定，这些损伤是在术中发生的压疮。为描述这一特殊类型的压疮（通常在围手术期发现），NPUAP于2007年增加了疑似深部组织损伤（suspecteddeeptissueinjury，sDTI）这一新定义。疑似深部组织损伤（图1）的定义为
由于压力和/或剪切力造成的潜在软组织损伤，使受到影响的完整皮肤出现紫色或栗色的局部区域，或充血的水疱。与邻近组织相比，这一区域可能先于组织出现疼痛、坚硬、变软、潮湿、发热或冰冷等感觉。
即使接受最佳的术后处理，sDTI仍有可能迅速进展为全层组织损伤；这种迅速恶化可归因于微血管内皮系统同时出现了直接缺血性损伤和再灌注损伤。许多高危患者在术后即刻可能并未出现压疮的体征，而是在随后（例如术后1~3天）才发生压疮。压疮可能在手术操作后数小时内出现，也可能在1周后才出现。Armstrong和Bortz的研究显示，由于基线循环状态较差，糖尿病患者在术中发生压疮的风险升高。Liu等进行的一项Meta分析也显示，糖尿病患者发生手术相关压疮的风险升高2倍，而仔细控制这些患者的术中血糖水平是重要的预防措施。
AORN指南指出，因疏忽而造成的围手术期低体温是最常见、可预防的手术并发症。皮肤温度每升高0.6°C（1°F），组织代谢速度增加10%。证据表明，避免围手术期低温，或许可降低术中压疮的发生率。在另一项研究中，Armstrong和Bortz探讨了麻醉如何阻断患者对疼痛和压力的感知，从而使得组织容易发生损伤。此外，麻醉期间使用的药物也会抑制自主神经系统，从而导致血管舒张，进而降低血压和组织灌注水平。
随着CMS不予偿付绝不该发生事件政策的实施，许多旨在预防压疮的指南纷纷出现。许多机构已制定了针对围手术期患者HAPU预防的循证指南或推荐建议，其中包括：
●健康公民2020项目推荐，将降低压疮相关住院率作为医疗质量目标。
●美国医疗质量改善研究所将预防压疮纳入其“保护500万患者生命安全行动”循证指南。
●美国伤口、造口和失禁护士学会（Wound,OstomyandContinenceNursesSociety，WOCN）提供的指南经常在制定HAPU预防规范和实施教育项目时被引用。
●AORN《围手术期实践指南》提供了专门针对围手术期人群的低温预防、体位安排、压力分布、支撑表面类型和皮肤状态评估的具体规范。
