绝不该发生的事件（neverevents）又可称为警讯事件（sentinelevents），是指对患者、患者家属和手术相关人员的身体和情感产生明显伤害的可预防的手术事件。这类事件的可逆性决定了对患者和工作人员的损伤程度。值得注意的是，一些事件可导致无法挽回的伤害，例如，绝不该发生的事件包括患者身份错误、手术部位错误和手术方法错误；手术物品遗留体内；手术室火灾等。越来越多的研究对这些事件的发生率和诱发因素进行了探讨，并且AORN等组织提供了一些策略来帮助手术相关工作人员减少这类事件的发生。
通过根因分析才能更好地设计预防措施，而这些预防措施的有效性需要通过评估予以确定。降低某一类型不良事件的发生率，可能需采用依赖于个体风险评估和个体护理判断的针对性措施，但对于其他类型的事件，需采用更为多样而综合的方法，才能更有效地降低事件发生率。举个例子，下面哪种方法更好呢：一是分别评估每个患者的跌倒风险，然后根据每个患者的不同风险进行个体化的干预，二是认为所有患者的跌倒风险相同，同样对待每个患者。这一问题适用于不同的患者和结局，各个医院和手术团队必须在其所处的环境中加以实践验证。预防措施的有效性和可持续性决定了能否成功消除这类绝不该发生的错误。
与绝不该发生的事件不同，那些导致先兆错误（nearmisses）的情况并不引起患者严重的并发症；从先兆事件中吸取教训并总结应用到实践中后，患者的结局可得到改善，这种改善是微小的，比如仅仅是手术时间缩短或输血需求减少等。但如果发现和评估及时，先兆事件及其发生背景可为团队成员提供宝贵的学习机会。例如，通过查看手术记录和观察手术室内的动态情况，可以让实习医生了解如何更精细地处理组织，或者也可以暴露出手术团队成员之间无效的沟通。尽管在手术室应用监测记录技术具有明显优势，但医疗法律方面的障碍可能会导致这种技术无法广泛应用。
讨论可预防的错误和事件是贯穿本月发行的《围手术简报》（PeriopBriefing）的一个主题。《围手术简报》探讨旨在减少患者跌倒的项目，发表最新的预防手术物品遗留体内的建议，并提供最新的监测手术团队成员技术性和非技术性错误所致先兆事件的方法。希望本期内容能让您和您的手术团队停下来认真思考，更好地从先兆事件中吸取教训，并且避免出现那些可预防的失误。
