“规范化”这个热词在肿瘤诊疗过程一直被强调，那么，何为规范化？——
规范化，不仅仅只体现在临床实操中，还要强调学术交流……
2017年9月17日，由中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会主办，本溪钢铁（集团）总医院（以下简称：本钢总医院）和本溪市中心医院承办的“乳腺疾病规范化诊治中国行”学术交流活动落户辽宁省本溪市！
会上，来自本钢总医院乳腺外科的刘永智医生为大家汇报一则病史，参与病例讨论的专家包括：石晶（中国医科大学附属第一医院肿瘤内科，副主任医师）、华彬（北京医院甲状腺乳腺疝外科，副主任医师）、徐宏（辽宁省肿瘤医院乳腺外科，主任医师）、阮跃龙（本溪市本钢传染病医院）等。
刘永智汇报病史：
女患，34岁，2015年6月改良根治术后。
病理：
肿瘤大小1.9cm
淋巴结（-）
组织学分级和癌周浸润Ⅱ级
未见脉管及神经丛侵犯PT1N0M0I期
ER40%(+)PR35%(+)C-erbB-2（-）ki-6725%
参考《2015版中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》,患者组织学分级Ⅱ级，年龄小于35岁，被纳入为中度复发风险组，有理由接受辅助化疗。同时也有反对意见，因为根据2015年St.Gallen共识，该患者更倾向于LuminalA亚型，对这类患者辅助化疗的获益有限。
问题一如果在没有OncotypeDx情况下，是否需要化疗呢？
石晶：该患者是一个纯luminalA型，St.Gallen共识对4个以上淋巴结转移的高复发风险的患者才建议化疗，对这个患者来说可能内分泌治疗就够了。
华彬：在实际临床实践中对年轻的患者我可能更激进一些，虽然根据年轻而选择化疗目前没有明确的指南和实验研究的数据，但是对于年轻的患者第一步的治疗非常重要，我更倾向于化疗。
王晶岩：我同意华彬老师的观点，因为年龄小于35岁，且Ki-67>20%，我会倾向于化疗。
高波：luminalA型，但是Ki-67相对较高，在全国大会上全国知名大专家对类似情况是否化疗的问题也都很纠结，我考虑患者年轻，可以选择副反应比较轻的辅助化疗方案。
徐宏：我也倾向于化疗，但是需要考虑患者是否已婚，生育史以及是否有再生育的愿望，是否卵巢功能保护。
刘永智补充问题一该患者后来也接受了OncotypeDx检测，RS为21.2分，此种情况下是否辅助化疗呢？
石晶：该病例的病理结果，纠结于是否化疗，即使做了基因检测，大部分的结果可能还是无法解决当时纠结的问题。虽然我不强烈主张化疗，但是化疗也没有错误，毕竟年轻的患者，RS也是中危。
刘永智：事实上患者选择TC方案化疗，但是在第2周期化疗第3天，有乏力等表现，生化全项示谷丙转氨酶ALT826U/L，AST581U/L，乙肝病毒DNA异常，肝炎七项示2、4、5阳性转变为1、3、5阳性，提示出现了乙肝病毒HBV的再激活。
问题二对于乙肝病毒HBV再激活，各位专家的治疗方案是什么？
华彬：出现乙肝病毒的再激活，需要到传染病院抗病毒治疗。而且化疗中免疫抑制也需要注意有的患者出现肺结核播散的问题。
阮跃龙：《2015年中国慢性乙型肝炎防治指南》指出，慢性HBV感染者在接受肿瘤化疗（包括分子靶向药物治疗）过程中，约20～50%的患者可出现不同程度的乙肝病毒再激活，其中以淋巴瘤患者的HBV再激活率最高。2、4、5阳性提示感染过乙肝病毒或注射过疫苗，机体获得免疫的情况。
目前该患者需要口服核苷类的药物，抗乙肝病毒治疗，抑制乙肝病毒的复制。预防乙肝病毒再激活：
（1）在肿瘤患者接受化疗前，均应常规筛查乙肝表面抗原HBsAg和核心抗体HBcAb。HBsAg阳性的患者必须接受贯穿整个化疗过程的预防性抗病毒治疗，并且在化疗停止后继续维持6~12个月。
（2）有HBV感染证据的患者，即核心抗体HBcAb阳性，伴或不伴表面抗原HBsAg阳性者，推荐在化疗治疗中及治疗后进行定期的HBVDNA或乙肝表面抗原的检测。
刘永智：经过传染病院系统的恩替卡韦抗乙肝病毒的治疗后，乙肝病毒DNA转为正常，提示乙肝病毒不再复制，在继续恩替卡韦抗乙肝病毒治疗的基础之上，最终按期完成了共4个周期的TC方案化疗。
问题三以上TC方案后，是否需要OFS？OFS+TAM/OFS+AI？
石晶：发表于JCO的SOFT和TEXT的STEPP分析（见下图1）显示，中高危患者更能从OFS治疗中获益。可以根据年龄、淋巴结、肿瘤大小、组织学分级、激素受体等赋分，判断患者是高中低危。如果分值小于1.01则复发风险很低，如果大于最高危险度2.21，无论是否化疗，OFS+AI都好于OFS+TAM和TAM。该患者综合风险评分：compositerisk=0.81+0+0+0.23+0.27+0.93+0.29=2.53>2.21（见下图2），为复发风险高危的患者，中高危患者更能从OFS治疗中获益。这个病例挺有趣，病理结果比较令人满意，但是按照STEPP分析，总分2.53分，根据分值，慎重起见的话可以OFS。
华彬：我觉得可以选择初始的5年TAM的治疗，目前的临床研究入组的人群大部分都是针对ER阳性率>50%的，而对于40%以下的较少，对这部分患者处于“灰色地带”，治疗方案的选择令人有些纠结。该患者初始选择了化疗是考虑到了年轻、HR表达不高以及Ki-67的情况，此时内分泌治疗方面她的确没有更高的复发风险让我来选择OFS。如果没有再次生育要求的话，单药的TAM应该足够，因为化疗期间卵巢功能保护并没有提上日程，在内分泌治疗时再OFS其作用会淡化。目前STEPP分析能否广泛应用呢？
石晶：SOFT和TEXT联合STEPP分析从循证医学上看证据级别不够高，但是目前还没有其他更好的模型，也没有我们中国人自己的数据。该患者恰好都在高分的边缘，所以可以参考一下。
华彬：从该病例讨论中我们应该在治疗的决策中充分利用所能应用的工具，给医生和患者心理上的支持。病理上看危险度不够高，RS评分也不是高危，STEEP分析支持OFS，那么该患者可以OFS+AI。但是一个特年轻的患者直接应用OFS，患者生活质量会显著下降，如果再联合AI那么骨关节疼痛和老年患者是一模一样的，甚至更加严重。在这样的情况下虽然STEEP评分较高，但是如果综合考虑STEEP以及病理因素的话可以OFS+TAM的治疗，不管怎么样，病理数据是我们目前最切实可靠的临床经验的指导。
徐宏：<40岁算年轻患者，对这部分患者的治疗方案制定上更需要艺术，一方面保证生命的长度，但是另一方面还要保证生命的质量。OFS会引起一些列生活问题。雌激素对心血管，对皮肤等都有重要的作用，自然绝经是一个渐进的过程，身体及心理有调整和适应的过程，对年轻患者OFS，体内雌激素迅速下降会严重影响患者心理，如果单纯从疾病角度出发可以参考STEPP分析而进行OFS，临床实践中应当和患者进行良好的沟通，权衡利弊，该患者中低危，综合考虑生活质量的话不建议OFS。目前没有标准答案，对于该患者TAM/OFS+TAM/OFS+AI都是可选的治疗方案。
整理者：刘永智本钢总医院乳腺外科
