颅内动脉瘤已经进入显微外科和介入治疗阶段，不应根据医生所擅长的技术，而应以患者利益最大化为原则，来提供最佳治疗方案。
上世纪九十年代以来，随着血管内治疗技术和手术技巧的稳步提高，使得这种方法越来越成为颅内动脉瘤患者的一线治疗方案。
由于血管内介入治疗的迅速发展，由此出现了一项新的极具挑战性的外科前沿领域。对栓塞过的动脉瘤进行不适当的再次栓塞治疗，具有动脉瘤再生长复发的风险，这就可能需要显微外科手术干预。鉴于手术夹闭栓塞后残留或者复发动脉瘤的复杂性，以及技术上的独特性，特撰写本章节，对本人和其他作者治疗此类患者的经验作一复习。
适应症
现有文献表明，动脉瘤栓塞不全和复发都是再出血的风险因素，因此，不完全栓塞可能提示有进一步治疗的必要。由于弹簧圈压迫和动脉瘤复发，要对术后生存预期较长的患者，予以特别关注。
栓塞术后残留、复发和弹簧圈压迫的相关因素包括动脉瘤宽颈、巨大以及瘤内血栓，尤其是瘤内血栓的存在，使得动脉瘤栓塞后易于复发。
与接受夹闭手术的患者比较，接受栓塞治疗的患者可能合并系统疾病，或者动脉瘤位于手术难以到达的部位。因此，作为一般原则，应严格选择栓塞治疗病例，尽量避免对栓塞过的动脉瘤进行再次手术。推荐采用这种策略，因为对于该类病例进行外科手术具有较高的风险。
部分前期接受过动脉瘤栓塞治疗的患者适于进行手术夹闭。其适应征为：
1)部分患者由于动脉瘤形态特点，或者在早期接受治疗的医疗机构中，缺乏外科手术专业技能，不适当地接受了栓塞治疗；
2)数次栓塞治疗失败；
3)部分患者入院临床分级较差，存在严重脑水肿和脑肿胀，为了避免对“愤怒的肿胀的大脑”进行开放性手术，退而求其次采用了栓塞治疗，术中仅栓塞了动脉瘤破裂的部分；
4)出现提示动脉瘤复发生长，或弹簧圈引起占位效应相关的临床症状；
由于小动脉瘤残留出血风险较小，因而必须谨慎选择是否进行外科手术。
术中注意事项
弹簧圈的存在明显影响手术夹闭，主要表现在以下三个方面：
5)在放置临时或者永久动脉瘤夹的时候，必须考虑弹簧圈和载瘤动脉内支架的存在及其可能造成的障碍，并做出相应的手术预案；
6)在手术过程中，弹簧圈的存在会影响接近瘤颈部的操作，夹闭技术难度呈指数倍上升，要求复杂的瘤夹重建策略；
7)最重要的是，弹簧圈引起的炎性反应会破坏邻近血管内膜的弹性，增加瘤夹叶片在瘤颈和载瘤动脉交界处夹闭时，动脉瘤破裂和瘤颈撕裂的风险。
术中应尽量避免进入瘤囊内去除弹簧圈。然而，在一些少见但是合理的情况下，要求术者打开瘤囊，去除部分弹簧圈，使动脉瘤颈易于夹闭，同时避免损伤载瘤动脉。
当存在以下任何一种情况的时候，需要切开瘤顶，去除部分弹簧圈：
①弹簧圈进入载瘤动脉；
②复发动脉瘤体积小（是否适合外科手术值得斟酌）；
③弹簧圈压迫邻近神经结构，包括颅神经，引起临床症状。
与之形成对比的是，当残留瘤颈为1.5～2倍瘤夹叶片宽度时，可以有效的夹闭瘤颈，而无需切开动脉瘤。
在手术过程中，可以发现弹簧圈跨过血管，移位进入蛛网膜下腔，引起周围神经血管组织的炎症反应，使分离操作变得复杂。在探查部分栓塞的后交通动脉瘤时，这种情况相对常见，动眼神经受压和炎症反应明显。对于这种情况，最佳处理方案是从邻近附着区域锐性分离并去除弹簧圈。
当计划进行手术夹闭时，最初介入栓塞治疗与再次外科手术的时间间隔，也是需要考虑的因素。在血管内治疗后的急性期，尤其要关注动脉瘤颈的脆性。栓塞治疗后，瘤颈拴系于瘤顶，活动度显著下降，潜在增加了夹闭过程中瘤颈撕裂出血的风险。术前通常需要制定术中应急方案，包括大范围显露术区，便于多角度的放置动脉瘤夹，以及旁路搭桥和棉片夹闭技术等。
