动静脉畸形(arteriovenousmalformations，AVMs)常引起出血、难治性癫痫、局灶性神经功能缺失，是神经外科致死、致残的重要疾病之一。
AVMs治疗方案包括单纯显微外科手术切除或者手术联合栓塞和/或放射外科治疗。另一种方法为单纯放射外科治疗。单纯观察可能是大而复杂动静脉畸形的最好治疗方式。
每种类型AVM特有的手术切除技巧随后分章描述。本章节首先回顾一下适用于所有AVMs外科手术的一般性原则。
病人体位
在之前CranialApproaches章节中曾讨论过，手术时病人恰当的体位可利用重力的牵拉作用，有利于手术的进行。
设计头位时，应考虑头部静脉回流的特点，保持患者的头部刚好在心脏水平以上，颈部略微后伸，避免向一侧过度扭曲。这些注意事项可以避免颅内静脉高压，开颅术特别是AVM手术中出现这种颅内静脉高压会出现问题。
在摆放病人体位时常见的错误包括难以通过潜在间隙切除AVM以及没有充分重力作用。结果不得不使用自动牵开器，这样可能会出现皮层损伤和增加并发症发生率。
AVM手术技术要求高，术中可能出现大出血，操作通道必须足够大，这样可以在各个方向进行操作有利于及时处理皮层下的出血。最后，病人体位还应考虑到手术路径，以达到尽可能减少损伤引流静脉和易于控制供血动脉。
一例典型的左额部AVM手术头位、切口及骨窗。注意病灶周围脑组织要充分暴露。
开颅手术
术中我使用神经神经导航，或术中核磁，CTA血管造影更好，进行引导，开大骨窗，暴露AVM畸形团、相关供血动脉和引流静脉，以及病灶周边正常脑组织。AVM的开颅手术不求微创，显露力求充分。
如果可以的话，术中早期打开脑池释放脑脊液，使脑组织松弛。如果不行，可以术前置腰大池引流，术中缓慢引流脑脊液。增加颅骨钻孔的数目，减小骨孔间的距离，可以降低损伤位于矢状窦旁硬脑膜内和静脉湖旁的扩张的引流静脉的风险。
在踩踏板开颅期间，任何硬脑膜的破坏都会增加意外损伤引流静脉的风险。这种并发症很难避免，因为硬脑膜内充盈饱满的引流静脉常常侵蚀颅骨内板。在使用踏板前，腰大池置管引流可以降低颅内压，有助于使松弛的硬脑膜从颅骨内板上彻底分离下来。
开颅后，充分剪开硬脑膜，显露脑组织，同时保护硬脑膜下面的血管。小心、缓慢打开硬脑膜，先前的出血可能导致硬膜与下面的AVM或其相关血管粘连。在手术早期，撕裂引流静脉是灾难性的，因为在试图控制出血时可能会使引流静脉闭塞以及大出血。
AVM切除一般步骤和手术细节
在AVM显微手术切除中，有一些通用的特定步骤。尽量遵守这些原则。违背这些原则和特定顺序，后果不堪设想。
在介绍AVM不同亚型的各个章节之前，以下先详细阐述一般性原则。
步骤1：脑中有畸形血管团的三维立体结构
术前研究血管造影和MR图像的每一个序列，熟悉并制定一个周详的策略。牢记责任血管及其形状、位置、走形。体表标志、大的引流静脉，栓塞材料可用于引导、定位供血动脉。我画出AVM以及主要供血动脉的边界，然后从这里分离、解剖病灶。
通过CT血管成像和核磁影像制定与血肿腔相关的分离策略。在解剖上标记出病灶和血肿相关的功能区皮质。注意位于深部脑白质内的分支。CTA在血管方面具有较高的分辨率，与大脑的体表投影相关，适用于术中导航。
右侧颞顶部巨大凸面AVM。沿着病变部位的前部是大脑中动脉的分支，为主要的供血动脉，应首先离断。栓塞材料标记出了AVM的上缘和前缘（左上图为颈内动脉造影侧位片）。主要的引流静脉在后上方走行。右上图核磁影像显示病变累及皮质功能区和脑室内，位于脑深部白质内的分支源于侧脑室三角区。CTA提供了血管结构及相关脑实质和颅骨标志（包括深部引流静脉）的信息，可用于术中定位。
血肿腔减压，脑组织松弛后，可首先处理AVM破裂的边缘。其次，只有当AVM大部被游离后，再处理靠近运动性语言中枢的部分。
显示了凸面AVM的一般血管构筑。责任血管的动脉瘤应与病灶内动脉瘤相区别。巨大的供血动脉隐藏在AVM周围脑沟内，需要耐心地分离蛛网膜才能将其显露出来。主要的引流静脉可能缠绕在AVM深部的脑实质内，在分离AVM时应仔细保护。严禁随意电凝病灶和静脉。脑白质内的供血动脉缺乏平滑肌层，出血难以控制。
步骤2：广泛暴露、准备应战
通过恰当的手术体位设计灵活的工作角度。重力作用、广泛解剖蛛网膜，适时使用吸引器牵开保护重要的正常结构而不是使用固定牵开器。
开颅手术并非微创，所有的动脉分支和引流静脉都要暴露充分。广泛剪开硬脑膜，辨认AVM周围的正常结构。不应根据动脉造影显示病灶的大小来决定AVM开颅的大小。
要特别注意有深部脑白质供血血管（比如豆纹动脉）的解剖面，因为可能出现无法控制的大出血。在解剖白质深部供血动脉时，我确保自己已经有足够的空间和适宜的手术角度，有利于处理困难止血。
步骤3：处理供血动脉
分开脑沟、脑裂辨认供血动脉，先不处理静脉。
